X女士，56岁。初诊日期：2021年11月15日。
主诉：久利、咳嗽五年，加重二月
病史：患者五年来反复易腹胀，下利，大便粘滞不通畅，舌苔一直很厚，咽干不爽，反复咳嗽，咳嗽呈发作性，发作时咳嗽剧烈，觉胸腹间有气上冲，连续咳嗽7~8声，痰少，缓解后如常人。2020年9月到县人民医院查胃镜提示：“慢性非萎缩性胃炎伴胃窦局区隆起，糜烂，胃窦黏膜以红相为主，间以散在性斑状充血及糜烂。”结肠镜检查提示“结肠黏膜未见异常”；彩超检查提示“胆囊缺如（手术切除），胆总管上段扩张，”甲状腺右叶囊实性结节。2020年10月县人民医院肺CT：两肺小结节，慢性少量炎症已吸收。患者经服抗菌，孟鲁司特片，补中益气丸，多酶片，川贝止咳糖浆等治疗，仍咳嗽，咽干，腹胀，来看诊。
查体：舌尖红，苔黄腻，脉细滑。
辨证：厥阴病，上热中湿下寒证。
拟方：乌梅丸合大温脾丸变方。
处方：黄连3g、炒黄柏6g、制附片8g（先煎）、桂枝9g、细辛3g、干姜4g、花椒5g、吴茱萸3g、炒麦芽15g、熟大黄5g后下、炙甘草3g、乌梅20g，三剂，一日一剂，常规水煎服。
2021年11月19日来复诊：
患者咳嗽已十去其八，腹胀，大便粘滞明显好转。效不更方，守方五剂，一日一剂，水煎服。
按语：
1、本案初诊舌尖红，舌苔黄厚腻，首先容易想到升降散、甘露消毒丹、黄连温胆汤、葛根芩连汤等方药，但升降散方证：温疫发热、烦躁、大便燥结，用于杂病，多见于火郁证，热瘀互结、经络不通证，心烦急躁，舌红起刺。甘露消毒汤方证：舌红，苔黄腻，咽喉不利，咳喘，胸闷腹胀，初看该患者较为符合，但甘露消毒丹为治湿温时疫之主方，也可用于杂病之湿热证。但该患者为56岁中年女性，皮肤黄暗，久病，久利，久咳，腹胀，大便粘滞不通畅，舌苔一直很厚，咽干不爽，气上冲，脉细滑，仔细辨证为上热下寒中湿，或本寒标热、寒热错杂，故考虑选用乌梅丸合大温脾丸变方。
2、乌梅丸与大温脾丸为一对姊妹，上热下寒中虚可用乌梅丸，但随着病情的演化，可能会出现病情演变，出现上热中湿下寒，这时可以用大温脾丸，两方必要时可以轮换使用，随证治之。该患者既有乌梅丸的使用靶点，也有大温脾丸的使用靶点。患者苔黄厚腻，脉细滑，故去掉其中的人参、当归。
3、本案药量较轻，其一是因为原方都是用丸药，现在改丸为汤，剂量宜轻；其二、患者久病，其本或正已衰，脾胃虚弱，剂量宜轻，免其再受药石戗伐。
作者：张宏丰