小儿推拿证问表格
基本信息
1、姓名：__________________________
2、性别：男/女
3、年龄：_________________个月
4、体重：______千克
5、身高：______厘米
6、出生地：__________________省/自治区/直辖市
7、民族：__________________族
8、婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶
9、职业：__________________
10、联系电话：__________________
11、电子邮箱：__________________
12、家庭住址：__________________市/县/区
家族病史
1、祖父母、外祖父母中有无遗传性疾病？如高血压、糖尿病、心脏病等。
2、父母双方有无遗传性疾病？如高血压、糖尿病、心脏病等。
3、兄弟姐妹中有无遗传性疾病？如高血压、糖尿病、心脏病等。
4、本人及亲属中有无慢性病？如高血压、糖尿病、心脏病等。
5、本人及亲属中有无传染病？如结核病、肝炎等。
6、本人及亲属中有无手术史？如阑尾切除术、心脏手术等。
7、本人及亲属中有无外伤史？如骨折、脑震荡等。
8、本人及亲属中有无过敏史？如食物过敏、药物过敏等。
9、本人及亲属中有无遗传性状？如眼皮松弛、皮肤色素沉着等。
10、本人及亲属中有无慢性病并发症？如高血压肾病、糖尿病视网膜病变等。
生长发育情况
1、出生时体重、身长、头围、胸围等。
2、生长发育曲线图(如有)。
3、喂养方式：人工喂养、母乳喂养、混合喂养等。
4、睡眠情况：夜间醒夜次数、持续时间等。
5、大便情况：大便频率、形状、颜色等。
6、小便情况：小便频率、尿量、颜色等。
7、语言发育：言语表达能力、理解能力等。
8、运动发育：爬行、翻滚、坐起、站立、行走等。
9、认知发育：对周围环境的反应能力、注意力集中程度等。
10、社交行为：与人互动情况、笑容表现等。
疾病史
1、既往史：慢性病(如高血压、糖尿病等)、急性病(如感冒、发热等)、手术史(如阑尾切除术、心脏手术等)、外伤史(如骨折、脑震荡等)等。
2、现病史：目前是否有发热、咳嗽、腹泻等症状，症状持续时间，病情轻重等。
3、家族传染病史：如结核病、肝炎等。
4、过敏史：食物过敏、药物过敏等。
5、遗传性疾病史：如先天性聋哑、先天性白内障等。
6、慢性病并发症史：如高血压肾病、糖尿病视网膜病变等。
7、其他疾病史：如皮肤病、哮喘等。
8、疫苗接种情况：如乙肝疫苗、百白破疫苗等。
推拿适应症与禁忌症
1、推拿适应症：如消化不良、便秘、失眠、头痛等。
2、推拿禁忌症：如高热不退、呼吸急促、昏迷等。
3、孕妇禁忌症：如妊娠初期、胎位不正等。
4、哺乳期禁忌症：如乳房肿痛、乳腺炎等。
5、儿童禁忌症：如皮肤破损、感染性疾病等。
6、老年人禁忌症：如骨质疏松、关节炎等。
7、特殊人群禁忌症：如癫痫患者、心脏病患者等。
