【】程莘农教授是我国首届国医大师，“中医针灸”入选人类非物质文化遗产代表作名录的代表性传承人。从医70余年，临证经验丰富，在继承前人经验的基础上，不断开拓创新，形成了自己独特的针刺方法“三才针法”。前段时间，有位师第给我说他用三才法针刺气海穴治好了一位久治不愈的咳嗽患者，小编有感于程氏三才针法的厉害之处，特分享此篇文章以飨读者。   1三才针法操作方法  程莘农指出，针刺手法是针灸临床所必须掌握的基本技能，是针刺临床获效的关键因素，包括持针、进针、运针手法等。程氏“三才针法”包括动手探穴、指实腕虚持针法、三才进针法、震颤补泻法和飞旋行气法，几个动作连贯操作，一气呵成，快速有效。   1. 1动手探穴   程莘农指出，腧穴定位既是针刺操作的重要环节，又是提高针灸临床疗效的基本保证。古代虽给出了骨度折量、指寸定位、简便取穴等腧穴定位方法，然而这些方法只是一种粗略的经验定位，并不能完全定准穴位。正如《千金方》所云:“人有老少，体有长短，肤有肥瘦，皆须精悉商量，准而折之，又以肌肉纹理节解，缝会宛陷中乃以手按之，病者快然，如此仔细安详，用心者乃能得而。”此外，腧穴体表定位会因体位改变而改变。如足三里穴虽定位为膝下三寸，胫骨外缘，然下肢伸直和屈膝取之时不能合一，其他诸多穴位也会如此。   现代研究也发现，各种腧穴定位方法之间存在较大的差异性，如自身对照各部位的骨度分寸与各种手指同身寸，符合率仅在0%一12.5 %，各种手指同身寸如拇指同身寸、中指同身寸、一夫法各组之间的符合率在0%一11.75% (P <0. 001)，提示各组均不相关。   因此，程莘农强调腧穴的定位不是一个简单的过程，必须经过“经验取穴”和“动手探穴”两个步骤，即先据常规取穴法定出穴位的大概所在，然后施以循、摸、按、压等手法以精确定位。现代穴位解剖学特征研究发现，穴位多在骨、肌或筋膜围成的孔隙或隧道，那么探摸时手下感觉也会有相应变化，如程莘农针刺百会穴时，虽然标准定位为两耳尖连线中点处，临床中通过手下探摸多定位为中点偏后的孔隙处。如《灵枢·离合真邪》曰:“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之”《灵枢·背腧》亦曰:“按其处，立在中而痛解，乃其腧也。”   程莘农之所以重视探找穴位，因为他认为“诊病之处即是治病之处”，穴位为身体的报警器，如果经络、脏腑出现了问题，身体上特定的部位就会变得特别敏感。正如《针灸资生经》中所曰，“须按其穴疼痛处灸之方效，按其穴之酸疼处即是受病处。”因此临证中他尤重视压痛选穴法，即取压痛点作为针灸治疗点的方法，以内经中“以痛为腧”和“在分肉间痛而刺之”等刺法演变而来的。主要包括穴位与非穴位压痛选穴两种。穴位压痛选穴既可用以诊断，也可用于治疗，如阑尾炎常在天枢和阑尾穴处有压痛，胆囊炎或胆结石在胆囊穴上有压痛等等。所有这些压痛点，又是有效的治疗点。非穴位压痛选穴，又称阿是压痛选穴，如扭伤、痹证、落枕等病，常用压痛选穴法，可取得满意的疗效。   1.2指实腕虚持针法   程莘农强调，持针、进针、运针的指力是针刺手法的基本功，贯穿于整个针刺过程中，包括持针方法、进针时的用力方向、针刺角度、行针力度和频率等，与疗效直接相关。正如《灵枢·九针十二原》所曰:“持针之道，坚者为宝。”持针之手要指力实而腕力虚，以右手拇、食二指持针，中指指端靠近穴位，单手进针，为三才针法的动作基础。进针时指力和腕力必须配合好，悬指，悬腕，悬肘，切循经络，针随手入。运针时要具有《内经》所说的“手如握虎”之力，运神于指，针刺病所，方能“伏如横弩，起如发机”，收到良好的治疗效果。   之所以有时同样的处方用穴，别人未能治愈的疾病，在程莘农手下能够取得疗效，可能与指力有很大关系。他认为，指力是在理法方穴术基础上影响疗效的一个重要因素，只有持针、进针、运针的指力练就好，才能力贯针尖，丝丝入扣，恰中病机；能否顺利进针并不取决于手指力量的大小，而是取决于手指力量是否作用在针尖上，用力方向是否与进针方向一致，即是否能够做到力贯针尖，如果不能，力度越大，反而越容易弯针。现代研究也发现，指力的强弱与针感有密切关系，进而影响疗效。如曹文钟等通过对5000人次的观察发现，在一定条件下针感的强弱、出现频率以及持续时间与指力的大小成正比， 小于平均值3. 16kg的指力则不会出现针感，并发现指力强度对甲皱微循环、肢体血流图、ST段、肠蠕动均有影响。   1. 3三才进针法   程莘农指出，临床要以病人为本，不仅重视疾病，更要关心病人。在患者体位、针具选择、进针方法、针刺深浅等方面，既要确保疗效，又要注意患者能否接受，尤其是初次被针灸的人，进针的快慢、是否疼痛等因素，直接影响针灸的疗效。他在长期的医疗教学实践中，在借鉴传统三才刺法的基础上，总结出了一种易学、易教、病人痛苦小的进针法，取名为“三才进针法”。     三才，取意天、人、地三才，即进针分浅、中、深三个层次操作，先针1一2分深，通过皮肤的浅部，为天才，再刺5一6分深，到达肌肉为人才，三刺2 -4分深，进入筋肉之间为地才。   “三才法”首见于《针灸大全·金针赋》:“初针，刺至皮内，乃曰‘天才’；少停进针，刺入肉内，是曰‘人才’；又停进针，刺至筋骨之间，名曰‘地才”’。可以看出把人体穴位分为天、人、地三部，以皮内为“天”，肉内为“人”，筋肉之间为“地”，即浅层、中层 和深层三层，分层针刺。   这种按穴位分层进行针刺的方法，是在《灵枢》“三刺法”基础上提出的。《灵枢·官针》载:‘所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者。少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；己入分肉之间，则谷气出。故《刺法》曰:始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪，最后刺极深之，以下谷气，此之谓也”《灵枢·终始》载:“凡刺之属。三刺至谷气……故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气也。”说明在针刺过程中应分三部操作，“一刺”通过皮肤为腧穴浅层；“再刺”到达肌肉为腧穴中层；‘三刺”进针至分肉之间，分肉即肌肉间隙的深层组织，为腧穴深层。如此分层操作则可祛除邪气、扶助正气、调和阴阳营卫，使针刺取得应有的感应，即“谷气至”。   程莘农指出，三才进针法之“快”主要体现在第一阶段，即快速刺透皮肤，因皮肤层神经末梢十分丰富，进针太慢则容易造成较长时间的疼痛，患者不易接受，所以进针透过皮肤时要用较快的动作。之后轻徐而入进入肌层，体会针感，稍有阻碍为针至血管或肌健，提针至皮下，改变针尖方向或角度进针至有针感。这样病人就少有痛苦及血肿形成，惟有酸、胀、麻、困之得气的舒适感。三才进针法轻巧迅速简 捷，由浅入深，逐层深入，得气迅速，一则可减少患者的疼痛，二则可调引气机之升降，为实施其他各种补泻手法打好基础，同时使初学者便于掌握应用，深受患者和学生好评，吸引了不少国内外学者前来学习。   1. 4震颤补泻法   程莘农认为，针刺得气后，依据病性及患者体质，施以适当的补泻手法，亦是针刺取效的重中之重；针刺补泻的效果是客观存在的，手法作为实现方式也是客观存在的。然从《黄帝内经》到《针灸大成》，各种补泻手法层出不穷，如烧山火、透天凉、青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源、饿马摇铃、龙虎交战、阳中隐阴、阴中隐阳等。这些补泻手法虽丰富了针灸学，但因理论晦涩，在一定程度上给针刺手法理论造成疑惑；且不易操作和体验，使后学在临床操作中也难以把握，实不利针灸之传扬。   程莘农指出，手法作为实现目的的方法是多样的，而其指导原则只有一个，师古而不泥古，师其原则而不拘泥于其具体方法。他在古代传统补泻手法操作要点的基础上，形成了一种将高频率的提插与捻转相结合的手法—震颤催气法，即手持针，做小幅度快速的提插捻转略加振颤，使一次得气率达到了80%以上。得气后还加用“飞旋行气法”，即用拇、食两指边提插、边捻转，每捻1次，手指离针柄1次，结合一捻一放两指展开，状如飞鸟展翅，反复数次以促进针感扩散走动。并结合现代医学知识，从神经反射理论将针刺手法简化为重刺激和轻刺激两类。捻转一圆周为强刺激(泻法)，捻转半圆周即为中刺激(平补平泻)，捻转不到半圆周即为弱刺激(补法)；提插lcm者为强刺激(泻法)，0. 5 cm者即为中刺激(平补平泻法)，0. 2cm者即为弱刺激(补法)。捻转、提插法可以单用，亦可联合使用。   2对三才针法使用要点的思考  程莘农指出针刺是一种从外入内的刺激疗法，其取效的关键是“得气”，即“得效之要，在于得气”。三才针法虽看上去操作简单，临床应用需要注意很多才能做到针下得气。得气的获得除与针刺部位、 针具选择、进针方法以及患者病情、体质状况有关外，更取决于提插、捻转和振颤3种手法的配合，通过速度快慢、幅度大小和时间长短来体现补泻手法以及获得“针感”。做捻转手法时，要做到捻转的角度大小可以随意掌握，来去的角度力求一致，速度快慢均匀，在捻转中也可配合提插；做提插手法时，要做到提插幅度上下一致，频率快慢一致，同时也可以配合捻转，这样才能得心应手、运用自如。   2. 1辨证确定三才针刺深浅   程莘农认为针刺浅深问题，是毫针刺法的重要技术指标之一，直接决定疗效。应用三才进针手法时，针刺的深浅应根据腧穴所在部位的不同组织来分层，三才进针只是将腧穴深度做相对的划分，如1. 5寸深的腧穴，即以0. 5寸处为天部(上1/3) ）1寸处(中1 /3)为人部，1. 5寸处(下1 /3）为地部。如在某些部位不适宜深刺时，又如何加以运用?程莘农指出运用时当深则深、当浅则浅，并非对每一穴位的刺针深度必须达到三部。病有表里、寒热、虚实、阴阳之分，刺有浅深之异，在表者浅刺，在里者深刺。正如《医学入门》载:“凡除寒热病宜于天部行气，经络病宜于人部行气，麻痹疼痛宜于地部行气。”   程莘农认为，决定针刺浅深的因素是多方面的，病情是决定针刺浅深的关键，腧穴所在部位是决定针刺浅深的基础，患者年龄、体质是决定针刺浅深的重要条件。在掌握针刺浅深时要因病、因穴、因人制宜，否则就会产生深则邪气从之入，浅则邪气不泻的后果。如治疗外感表证时刺风池宜浅，进针7 —12mm即可，治中风言语蹇涩之里证则需深刺风池，可直刺达20一30mm；寒性胃痛刺中脘进针深，而热性胃痛则浅刺之。此外，针刺浅深还应与所取腧穴相对应，随腧穴所在部位不同而异，腹腰、四肢内侧等阴部腧穴刺之宜深，头面、胸背、四肢外侧等阳部腧穴刺之宜浅。   2. 2灵活掌握针刺方向，气至病所   历代针灸医家创立了循、摄、弹、摇、搓、捻等等手法来候气、导气。程莘农认为为寻求较好的感应，除应用上述手法外还应采取适当的针刺方向，这是导针下之气运行的一种行之有效的手法。由于腧穴不仅能够主治邻近组织、器官的病症，即“腧穴所在，主治所在”，还能主治其所属经脉或与其交会的其他经脉疾病，即“经脉所通，主治所及”。   掌握不同针刺方向，不仅是为了适合在不同腧穴部位针刺，也是构成导气、补泻手法的主要组成部分，特别是在针刺某些腧穴时，只有通过不同的方向针刺才能较好地发挥其治疗作用。如合谷穴主治范围有本经病候的头痛、鼻帆、齿痛、半身不遂、指挛、臂痛、口歪斜，又有表里经肺经病候的发热恶寒、咳嗽、咽喉肿痛等病证，如针治指挛、臂痛等本经病候时应采用直刺法向食指方向斜刺，如治咳嗽、咽痛等肺经病候，则应向掌心方向直刺；若针治牙痛、面瘫时要以针尖向上，顺着手阳明大肠经循行方向进行小幅度旋捻，使针感上行至患侧面部，患侧面部有酸胀感、发热感、蚁行感等为“气至病所”的针感。   程莘农“三才针法”虽源于古人但又有创新，三才一体得气为先，手法独特，疗效显著。看来朴实无华，却是千锤百炼，熔各种手法于一炉之作，它具有同一穴处的多靶点、多层次治疗的特点，通过对皮部、经络、经筋分层刺激，祛除稽留在不同层次组织中的邪气，调节卫气营血和皮络筋肉骨等组织结构，以疏通气血达到重点刺激、整体治疗、协同增效的目的。强调得气之时病人有针感，医生手下也应该有得气感，重视针刺深浅、补泻、方向对得气的影响，这些理论和经验对针灸学术的发展起到了至关重要的作用。