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【名医医话】吴生元: 附子运用既继承又创新

附子在我国的应用历史非常悠久,早在《神农本草经》中就有附子的记载,指出:“附子气味辛温,有大毒,主治风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄,拘挛膝痛、不能行走。”之后,历代医家也有各自的观点阐述。清●黄宫绣在《本草求真》中所说:“附子(专人命门)味辛大热,纯阳有毒,其性走而不守,通行于十二经,无所不至,为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症,用此无不奏效。”“附子为补先天之命门火——生命之火第一要剂。”但从应用附子最早最得法者,当首推汉代著名医家张仲景,仲景对附子的性能功用研究颇深,立法精当,制方谨严,应用广泛。在他创制的《伤寒论》113方中,有附子的方剂多达20首。但由于附子有毒,配伍关系又较为复杂,故历代医家对它的使用禁忌较多。从学术思想源流看,主要源于张仲景。余继承家学,在吸取家父运用附子经验基础上,查阅大量文献资料,对附子作了进一步研究。回顾附子的历史渊源,明确附子的性味功效、药理特性、适应范围、禁忌、煎煮法及注意事项等多方面的问题。如附子有明显的强心作用,强心的成分主要是附子中的消旋去甲乌药碱、去甲猪毛菜碱等,并非乌头碱。附子经长时间焘沸后,乌头碱水解成乌头原碱,毒性大减,强心成分却仍存在。又如附子除对心血管系统、性腺及肾上腺有作用外,还有抗炎、增强免疫等作用。镇静镇痛等作用经试验研究均得到证实,详细情况在《附子的药理及临床应用问题》这一章节作详细介绍。附子的临床应用,不能单凭经验判断,要有科学依据,要让附子真正发挥其效用,一则继承前人经验,再则通过临床实践,结合近代药理研究成果,掌握附子特性及其临床用药规律,这样才能让附子的临床效应充分地发挥出来。 吴佩衡《医药简述》云:“附子……温暖水寒,补名门真火,回阳生津,驱逐阴寒,回阳救逆。”附子的作用在于温阳,阳气是机体生命之本,然一身之阳气实根于肾。在生理状态下,阳气是生命的动力;在病理状态下,阳气又为抗邪之活力。当人体阳气不足,机能衰退时,当以温扶阳气为治疗大法,附子则成为温扶阳气之要药。为此,余较为完整地提出阳虚阴寒证的概念,认为阳虚证是人体内脏机能衰减、代谢低下、抗病及防病能力减弱、对外界环境适应性降低,以及神经系统活动过程处于抑制状态。阴寒证则由于阳气虚弱,导致人体对内外环境寒凉因素的不适应性,表现以一种“产热不足”为病理基础的一系列病理变化过程。阳虚与阴寒两种往往互有关联,有时则互为因果。因此,阳虚与阴寒证便是临床应用附子的适应证。附子除上述强心、性腺及肾上腺效应外,还能促进机体代谢的恢复,振奋神经机能,提高内脏的生理机能活动,促使机体“产热不足”所致虚寒证候的恢复,从而提高人体的抗病能力和对外界环境的适应能力。附子在临床上应用范围广泛,但附子的运用仍应因人因病制宜,严格掌握适应证,不可滥用。 一般阳虚证可用四逆汤或用附子炖鸡、肉内服;阳虚阴寒证用四逆汤加肉桂;虚寒泻利,用附子理中汤或附桂理中汤;体虚感冒用麻黄附子细辛汤或桂甘姜枣麻辛附子汤;慢性痰饮或咳嗽及慢性哮喘,用四逆二陈麻辛汤或小青龙汤加附子;中虚阴寒,虚脱、脱疝、子宫下垂等证用补中益气汤加附子;心肾阳虚,失眠多梦用四逆汤加养心安神药或白通汤;心阳虚、心力衰弱,用苓桂术甘汤加附子;风寒湿痹,用附子配伍芜活、独活、牛膝、杜仲、细辛、苍术、桂枝、薏苡仁、防风等;妊娠恶阻,用四逆二陈汤或小半夏汤加附子;肾虚腰痛,用桂附八味丸;血寒气滞、月经不调,用大温经汤去阿胶,加附子;皮肤化脓性感染及疥疮溃脓久不收口用当归补血汤加附子;长期慢性低热属阳虚证者,用白通汤;阴盛格阳发热不退者,用白通汤或通脉四逆加猪胆汁。只要掌握“四逆辈”,且能圆通运用,对许多疑难、危急症多收良效。如用补坎益离丹治疗心肾阳虚之心悸胸痹;用四逆汤、参附汤抢救心力衰竭或心源性休克等,都有效果显著的典型病例。此外,某些疾病(如系统性红斑狼疮)在激素治疗撤减阶段,患者易表现肾阳虚及气虚,临床常用桂枝附子汤或真武汤等为基本方,据证候加减以益气补肾,取得满意效果,减少激素撤减综合征的发生,值得进一步深入探讨。附子为温热性药物,与其他具有温热性的药物配伍可促进治疗效果。据个人经验,附子配干姜,加强温中燥湿之力;配肉桂、桂枝,增强心阳、暖肝肾的效果;配细辛、桂枝,增强温经散寒之力;配吴萸、川椒、荜茇,则温暖肝肾,驱除中焦寒湿之力较强,类此称作协同配伍。此外,附子也可与滋补药、寒凉药合用。配黄芪则益气固表;配当归则暖肝活血补血;配黄连、黄芩,大黄、生地、知母、石膏、玄参等,多用于证候复杂、寒热相兼、表里同病等证。在阳虚阴寒极盛的情况下,用附子等温热药扶阳驱寒,但反被阴寒湿邪格拒,致水药不得入,则反佐苦寒药,从阴引阳,使附子及其配伍的温热药顺利直达病所而不被格拒,容易发挥其治疗作用。 附子的临床用量主要视病情需要而定,一般常用附片30~100g,病情严重或病势危急者加量。反对“多多益善”的趋向,用附子不是量越大越好,原则是以最小的剂量达到最大的治疗效果。强调只要辨证准确,方药对证,煎煮得法,并不存在“用量越大毒性越大”的问题。发生事故的原因,一是煎煮时间不足致乌头碱中毒,一是认证不准、方药不对证、错投药物而造成治疗上的失误。因此,只要辨证准确,方药对症,即可大胆使用,但一定要告诫患者煎煮得法。通过个人长期临床实践,创立高压锅煎煮附子方法,既经济省时又安全简便,为临床应用附子提供了经验。此外,还积极倡导附子剂型改革,为省研制的附片液、附子颗粒剂的生产献计献策,为附子的开发应用做出了贡献。 图书名称:扶阳存津 擅用温通大法吴生元学术思想与临床经验集 图书作者:吴生元 主编

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