大便不成形多年，如何清内湿治疗？
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泄 泻 验 案
01
陈某，男，48岁，2013年5月14日初诊。
主诉：大便不成形1年。
现病史：患者近1年大便日行2次，质黏不成形，无肠鸣，有矢气，溲黄，纳可，口干不甚渴，口苦思凉，头部起小疖，腿凉，阴囊潮湿。体重80kg，身高180cm，超重5kg。2012年9月10日查胃镜示：萎缩性胃炎伴糜烂。苔薄白，根厚，脉弦滑。
辨证：肝胆湿热，脾失健运。
治法：清肝利胆，健脾化湿。
处方：
柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，没药5g，金钱草40g，厚朴10g，郁金10g，黄芩10g，生苡仁30g，草决明30g，丹参20g，黄连6g。
6剂，水煎服，日1剂。
二诊：药后症减，大便已成形，口干思冷饮，头部起小疖。苔薄黄根厚，脉弦滑。
处方：
莱菔子15g，黄连6g，金银花30g，蒲公英30g，枳实15g，赤芍15g，没药5g，丹参20g，金钱草40g，厚朴10g，郁金15g，黄芩10g，草决明50g。
10剂，水煎服，日1剂。
三诊：大便成形，日一行，头部小疖好转。苔薄白，脉弦滑。已无其他不适。
按 语
患者以大便质黏不成形为主症，病属中医学“泄泻”范畴。
患者肝气不疏，木克脾土，则健运失常，升降失调，清阳不升，水湿不化，故便不成形，时有矢气；湿阻气滞日久，郁而化热，蕴于肝胆，其热上炎，故见口干苦思凉，头起小疖；湿热循经注于下焦，故见溲黄，阴囊潮湿。苔薄白，根厚，脉弦滑，为脾失健运、蕴生痰湿之象。
综观诸症，辨证为肝胆湿热，脾失健运，治以清肝利胆，健脾化湿。
方中：柴胡、枳实、厚朴、郁金疏肝理气；赤芍、没药、丹参凉血活血散瘀，以助肝气条达；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿，坚阴止利；金钱草、草决明、生苡仁清热利湿，使水湿得以从小便而出。
服药6剂后二诊，大便已成形，仍思冷饮，头部起小疖，苔薄黄根厚，脉弦滑，是肝之疏泄功能好转，脾气得以健运，湿邪减而热仍未清，故以前方去柴胡、生苡仁，增加草决明用量，加金银花、蒲公英，以增强清热之力；莱菔子消食降气，有利于中焦气机运转顺畅。继服10剂，诸症好转。
02
杨某，男，53岁，2018年6月13日初诊。
主诉：反复腹泻、腹痛30年。
现病史：近30年来反复腹痛、腹泻，每1～2周发作1次，与情绪变化相关，多于焦虑紧张时发作，腹痛即泻，泻下急迫，无脓血黏液便，泻后乏力。曾行肠镜检查提示：肠息肉，已钳除。平素偶有脘胀，口苦，食欲尚可，不思冷饮，四肢时有瘙痒，搔抓后有液体渗出，入睡难，眠浅多梦，易急躁，夜尿2～3次，大便溏，矢气臭。苔薄黄根厚腻，舌下脉络瘀暗较重，脉弦滑。
辨证：脾虚肝旺，湿热内蕴。
治法：清热利湿，疏肝健脾。
处方：
柴胡20g，杏仁10g，生苡仁30g，厚朴10g，藿香10g，法半夏6g，滑石20g，焦槟榔15g，乌梅10g，生山楂15g，黄芩6g，金钱草60g，丹参20g，泽兰20g，白芍30g，炒栀子6g，淡豆豉6g。
14剂，水煎服，日1剂。
嘱清淡饮食，禁肥甘厚味之品及热性水果，多咀嚼，七分饱。
二诊：服药后未再出现腹泻，腹痛2次，程度较前明显减轻，口苦改善，急躁易怒未作。入睡困难，皮肤瘙痒，大便成形。苔薄黄边腻，舌下脉络瘀暗较重，脉弦滑。
处方：
柴胡20g，杏仁10g，生苡仁30g，厚朴10g，法半夏6g，滑石20g，焦山楂15g，乌梅10g，金钱草80g，丹参30g，泽兰30g，赤芍10g，苦参6g，土茯苓30g，生山楂15g。
14剂，水煎服，日1剂。
三诊：因工作忙停药半个月，现口干苦，偶有腹痛隐隐，手部湿痒，纳可，睡眠可，大便每日一行、成形。苔薄黄根稍厚，舌下脉络瘀暗，脉弦滑。
处方：
柴胡15g，乌梅10g，生山楂20g，焦槟榔15g，木香5g，没药5g，金钱草80g，丹参30g，麦冬20g，法半夏6g，土茯苓50g，苦参6g，泽兰30g，玫瑰花10g，炒内金20g。
14剂，水煎服，日1剂。
四诊：口渴，偶有腹痛隐隐，手部湿痒，纳可，睡眠可，大便正常，小便调。苔薄黄根厚腻，舌下脉络瘀暗，脉弦滑。
处方：
乌梅10g，生山楂20g，焦槟榔15g，草果6g，生大黄6g，没药5g，金钱草80g，丹参30g，厚朴10g，枳实10g，土茯苓50g，泽兰30g，玫瑰花10g，生内金15g。
14剂，水煎服，日1剂。
继续以上方加减调理3个月，配合清淡饮食，腹泻基本痊愈，手部湿痒明显改善。
按 语
患者平素性情易急躁，大便溏，属于脾虚肝旺体质。
肝气横逆乘脾，脾虚运化失司，则见腹痛即泻，每因焦虑紧张而发；脾失健运，精微不布，肢体失养，则见乏力；脾虚湿邪内生，蕴久生热，湿热阻遏气机，壅于三焦，则为脘胀口苦，皮肤瘙痒渗液，矢气臭秽；湿热内扰心神，则眠浅多梦；湿热内阻，气滞血瘀，则见舌下脉络瘀暗，苔黄根厚腻，脉弦滑。
初诊治以柴胡三仁汤加减。三仁汤出自《温病条辨》，是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。
原方用白蔻芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气，本例中因时值暑月用藿香替换白蔻，杏仁宣上焦肺气，气行则湿化，生苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用，从三焦分消湿热；用柴胡调畅肝气，清解郁热；滑石、黄芩、金钱草清肝胆湿热；法半夏、厚朴、焦槟榔行气化湿，导滞除满；炒栀子、淡豆豉清热除烦，改善睡眠；丹参清心除烦，活血凉血；白芍柔肝缓急；泽兰活血利水；生山楂活血消积；乌梅酸收，涩肠止泻，柔肝缓急。
全方合用，清三焦湿热，疏肝健脾。
二诊腹泻已愈，腹痛减轻，大便成形，情绪平稳，已无急躁易怒，故去炒栀子、淡豆豉，改白芍为赤芍，以凉血活血；用焦山楂以消积导滞；苦参、土茯苓燥湿清热，解毒止痒。
三诊时三焦湿热之征减轻，舌下脉络仍瘀暗，口干口苦，故去杏仁、生苡仁、滑石、黄芩、焦山楂，加没药、木香、玫瑰花以活血理气，炒内金消积导滞；麦冬养阴生津。
四诊大便已调，腹痛、湿疹减轻，去柴胡、木香、法半夏、苦参，用草果芳香化浊；合小承气汤荡涤胃肠积滞，清胃肠湿热，巩固疗效。
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【本文选自《内湿证治辑要》，人民卫生出版社，作者：王文友。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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