国医大师干祖望:谈耳鸣耳聋临证九型
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国医大师干祖望
谈耳鸣耳聋临证九型
耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的听觉紊乱现象,可见于多种耳病及全身性疾病,可以分为两大类,主观性耳鸣和客观性耳鸣。
客观性耳鸣包括血管性、肌源性、气流性等等,主观性耳鸣是中医辨证施治的主要内容,耳聋是指不同程度的听力减退,轻者听力减退,重者全然不闻外声,耳聋有许多种分类方法,与辨证治疗关系密切的是传导性耳聋、感音神经性耳聋、混合性耳聋分类法。
干老将耳鸣耳聋分为九种类型进行辨证治疗。
1.
六淫外感
发病较急,大多在流行性感冒、腮腺炎、带状疱疹等急性传染病后发牛,听力明显下降,伴有以耳鸣,鸣声轰轰如潮水声,耳内有闷胀及阻塞感,似有棉花塞耳般感觉。
检查鼓膜正常或稍有下陷,咽鼓管多阻塞。测听显示传导性聋为多。根据全身症状及舌苔、脉象,可以分析为风寒、风热或湿邪等,治法以祛邪为主。
属风寒外感者,宜辛温解表,用香苏饮,或荆防败毒散。此法在夏季用之宜慎,防止辛散过度,汗出过多而戕伤正气。属风热外感者,宜辛凉解表,用桑菊饮或银翘散。属湿浊外感者,宜化浊利湿,用八正散、五苓散,在夏季患者多属暑湿外感,宜解暑化湿,参用藿香正气散,或重用六一散,典型处方如:滑石、青蒿、扁豆、薏苡仁、车前子、茯苓、泽泻、大腹皮、藿香、佩兰各10克,甘草3克,西瓜翠衣1团。无论何种外感致聋,均可加入菖蒲3〜5克,路路通10克,以助“通窍”作用。
2.
痰浊上蒙
发病有急有缓。除听力下降外,必伴有耳内阻塞感及胀满感。耳鸣持续不休,音量大而音调较低。头脑昏重,或胀,或有钝痛,胸脘痞闷。
检查鼓膜混浊,病程长者混浊更明显。听力检查多呈混合性耳聋,舌苔滑润厚腻,脉濡。
治宜燥湿化痰,方选二陈汤,可加入天竺黄、胆南星、白芥子、菖蒲等;若有痰火相兼,则选用清气化痰丸,加入竹茹、黛蛤散、浙贝母等。
3.
肝胆火旺
发病迅速,常在短时间内完全失听,多伴耳鸣,高亢刺耳,如闻汽车、飞机声,使人烦躁不安,时有阵发性加剧。此型患者往往感觉耳鸣比耳聋症状更难受。伴有头脑胀痛,昏晕目眩,口苦、面赤,两协作痛。
检查鼓膜完整,不充血。少数人在乳突区有压痛。测听多见感觉神经性耳聋。测量血压往往升高。舌红、苔薄白或薄黄,脉弦有力。
治宜清肝泻火,可用龙胆泻肝汤或栀子清肝汤。若兼有腰膝酸软,舌红少苔,脉细数等症,是属肝肾阴虚,相火上炎。宜少用或不用龙胆草之类苦寒之品,而选用杞菊地黄汤加夏枯草、苦丁茶等,或选用丹栀逍遥散。
4.
心火内炽
发病亦急。耳鸣耳聋均较明显,在情绪动或受惊恐之后更厉害。有时耳内有疼痛感。伴心悸、怔忡,或心中烧灼感,或常发作口疮、面赤、失眠、多梦、小便色黄。
检查鼓膜多无异常,少数患者可有轻度充血。测听多见感觉神经性聋。舌尖红,苔薄少,脉数。
治宜清心火,轻则选用导赤散,重则选用泻心汤。兼存腰膝酸软,头晕目眩者,为肾阴不足,心肾不交。治宜泻离填坎,即泻心火补肾水,方选两归汤。
典型处方如:①重在清心火者,用黄连1.5克~5克,山栀10克,黄柏3~10克,生地10克,木通1.5〜5克,竹叶10克,灯心3扎,茅根10克,菖蒲3克;②重在补肾水者,用生地10克,麦冬10克,旱莲草10克,女贞子10克,山药10克,覆盆子10克,菟丝子10克,木通1.5克,竹叶10克,灯心3扎,菖蒲3克。一般要坚持服药10〜20剂,再根据病情变化用药。若因耳鸣而致失眠较重者,可配合安神剂,方选天王补心丹或朱砂安神丸。
5.
瘀滞清窍
活血化瘀法治疗耳鸣耳聋,是近来研究较多的课题。适用于此法者,主要有两种类型。其一为爆震性耳聋,发病于听到强烈声响或耳部乃至头部受击震之后,出现严重的耳聋及较强耳鸣。鼓膜可有破裂、出血,也有完整者。其二为渐渐发生的耳鸣耳聋,病人难以说清起病时日。
检查鼓膜无异常。这两种类型一般都不伴有全身症状,也不—定在舌苔、脉象上有所反映,只是少数患者舌上可见有紫气。
治宜活血通窍,方选通窍活血汤。但其主药麝香一味不易获得,因此,也可以用三甲散加减,药如归尾、红花、祧仁、丹皮、赤芍、炮山甲、炙鳖甲、地鳖虫、川芎等。
6.
肾阳不足
耳聋渐发,耳鸣音量较大,音调较低。伴形寒肢冷,面色白,夜尿频多,容易感冒等等。老年性聋属肾阳虚者更多。
治宜温阳益肾,选附桂八味丸或右归饮,亦可用肉苁蓉丸。
运用此法要注意两点:①方药温燥,在患者舌质偏红或感冒发热时不宜使用;②患者病程已长者,不易求得速效,因此既要做好长期服药准备,又要经常观察病情变化。
7.
肾虚精脱
此证临床最多。病程亦长,听力丧失程度不一。耳鸣声细,如闻蝉噪。外界噪声大时,耳鸣消失。这一点与实证耳鸣相反,后者在外界有噪声时,耳鸣更甚。可伴有头晕、健忘、颧红、五心烦热,或有遗精、白淫等。
检查鼓膜不充血,少数患者鼓膜轻度萎缩。测听多见感觉神经性耳聋。
治宜滋阴益肾,方选耳聋左慈丸或磁硃丸。
典型处方如:熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、菟丝子、覆盆子、五味子、黑芝麻各10克,磁石30~50克(先煎)。眩晕甚者,加白蒺藜、钩藤各10克,失眠、盗汗加龟板、酸枣仁各10克。
8.
中气不足
听力逐渐减退,耳鸣呈低音调,音量亦低,在疲劳及饥饿时明显。四肢倦怠,食欲减退,脘腹作胀,大便溏薄。
检查鼓膜见混浊、内陷。测听以混合性耳聋为多见。舌质淡胖,或边有齿印,苔薄腻,脉细弱。此型患者亦较多见。
治宜健脾益气升阳,方选益气聪明汤或补中益气汤。另外,四君子汤及参苓白术散也可以应用,但应配伍升提中气的药物,如升麻3~6克,葛根10克,柴胡3~6克。三味药中,可以用1〜2味,亦可3味都用。这也可视为一种“冲击疗法”,鼓动清阳之气上升于耳窍,以通窍助聪,偃息耳鸣。蔓荆子6克,菖蒲3克具有引药上行的作用,也可以配伍作为药引有助于宣通耳窍。不过患者血压若偏高,升提药物须慎用。
9.
荣血虚损
起病缓慢,耳鸣耳聋时轻时重,但大多耳鸣呈高音调,音量亦较大。耳聋程度一般较轻。伴有头晕、眼花,手足麻木,女子行经量少、衍期或经闭等症。鼓膜一般无明显变化。听力检查多为感觉神经性耳聋,听力损失较轻。舌淡,苔白,脉细。
治宜养营补血,方选四物汤或归脾汤。
以上9型,不能决然分开。临床上往往兼证比较多。例如,治疗气血不足所致耳聋,典型方剂为:党参10克,黄芪10克,葛根10克,白术6克,山药10克,当归10克,酸枣仁10克,制首乌10克,五味子10克,菖蒲3克。
治疗脾虚夹痰湿者,典型方剂如:山药10克,白术6克,扁豆10克,佛手5克,橘叶10克,柴胡3克,当归10克,白芍10克,苦丁茶30克,菊花10克。
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【本文选自《国医大师干祖望耳鼻喉科临证精粹》,人民卫生出版社,主编:陈小宁、严道南。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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