【医案】二陈汤加味治疗肺部多发结节1例

肺结节（sarcoidosis）是一种病因未明的多系统多器官的肉芽肿性疾病[1]，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官，其胸部受侵率高达80%~90%[2]。其性质包括有结核、肿瘤、炎症性结节。目前，激素和免疫抑制剂仍是治疗肺结节病的首选药物。但其疗程长，副作用大，影响治疗进程，且长期服用激素有可能导致二重感染。笔者在肿瘤科曾遇1例，治以中药化痰活血散结，效果明显，现报告如下。
一病例摘要
患者，男，46岁，2017年12月15日初诊。主诉：反复咳嗽10月余。患者自诉于2017年2月淋雨受凉后出现咳嗽，伴左侧胸部隐痛、咽部异物感，起初自行在院外口服药物治疗，效果欠佳。患者于8月11日到我院五官科住院治疗。入院查体：各浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹查体无异常，余无特殊。五官科检查：会厌舌面可见一半球形凸起，余无异常。入院后完善相关检查，8月11日胸部CT示：左肺上叶尖后段及下叶背段、后基底段见结节状、斑片状、条索状密度增高影，双侧各叶、段支气管通畅。纵隔及双侧肺门区域未见肿大淋巴结影。双侧胸膜未见明显增厚，胸腔未见明显积液。8月12日查血常规、凝血功能、肝功能、血糖均无明显异常。8月14日痰液结核菌涂片检查：阴性。于8月20日在局麻下经纤维喉镜行会厌新生物摘除术，术后病检示：会厌黏膜慢性炎。术后予以抗炎治疗及雾化吸入，症状无缓解。于8月24日复查胸部CT示：左肺上叶尖后段及下叶背段、后基底段见结节状、斑片状、条索状密度增高影，较8月11日片无明显变化。（见图1）
患者于9月16日到我市某三甲医院呼吸科住院。入院后完善相关检查，胸部CT示：双肺感染（左肺为重）；肝右后叶点状低密度影。（见图2）给予头孢替胺联合左氧氟沙星抗感染、止咳等治疗，患者症状缓解不明显。于9月26日复查胸部CT示：双肺病灶无明显吸收。疑诊肺结核，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联药物抗结核治疗2月余。
患者于11月21日到我院复查，胸部CT示：左肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段、外基底段及右肺下叶内基底段慢性感染性病变，较8月24日片未见明显变化；左肺上叶前段及下叶后基底段空洞形成。（见图3）纤维支气管镜检查未见异常。
经人介绍，于12月15日就诊于我科。刻诊：阵发性咳嗽，伴左侧胸部隐痛、咽部异物感，无咯血，无潮热、盗汗，无手足心热等不适；舌质红，苔中根部黄腻，舌下络脉明显迂曲，脉滑。既往患有慢性乙型病毒性肝炎10年余，现已治愈，余无特殊病史。家族中其弟因患肝癌于半年前去世，其哥因患肺癌于2月前去世。西医诊断：左肺多发结节性质待定，感染？肿瘤待排？中医诊断：肺积（痰凝血瘀型）。治以燥湿化痰、消癥散结，拟方二陈汤加味。处方：金荞麦300 g，壁虎80 g，法半夏100 g，制天南星80 g，陈皮80 g，茯苓100 g，枳壳80 g，制马钱子15 g，牡蛎150 g，僵蚕150 g，蝉蜕80 g，五灵脂150 g，姜黄80 g，三棱80 g，莪术80 g，郁金80 g，黄芩80 g，天花粉80 g，人参60 g，麻黄50 g，远志80 g，合欢皮80 g，稻芽150 g，炒麦芽150 g，菟丝子80 g，炙甘草30 g。1剂，打成细粉，装入胶囊，每粒含药0.5 g，口服，6~8粒/次，3次/d。
服药期间起初自觉微微发热、遍身微汗出，后来逐渐消失。曾于12月20日到我省某大学附属医院门诊检查，行胸部CT示：左肺下叶背段结节及左肺较多散在分布结节、片条影，系感染性病变可能，肿瘤性病变待排。行纤维支气管镜检查提示管腔未见异常；活检提示小灶区炭末沉积及纤维组织稍增生。血常规、PCT、输血前全套、肿瘤标志物、G试验、GM试验、结核IGRA检查阴性。胸腹部增强CT示：左肺多发结节及条索影，部分结节内见空洞影，增强扫描结节不均匀强化，系感染性病变可能，肿瘤性病变待排；右肺上叶前段小结节，炎性可能；肝右叶少许低密度小结节影；右肾小囊肿。
服药1个月后，于2018年1月16日再到该附属医院住院检查，胸部CT示左肺病灶较2017年12月20日片有所吸收。肺穿刺结果示：肺组织慢性炎，局灶见坏死伴纤维及组织细胞增生。抗酸染色检查阴性。患者拒绝再次纤支镜检查，返回本地继续坚持口服中药胶囊。
2诊：2018年5月24日。咳嗽，胸痛，咽喉不适感均已消失。胸部CT示：左肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段、外基底段及右肺下叶内基底段慢性感染性病变，较前次片明显吸收。（见图4）遂继续服药，巩固疗效。目前已恢复正常工作。

图1 2017年8月24日肺部CT

图2 2017年9月16日肺部CT

图3 2017年11月21日肺部CT

图4 2018年5月24日肺部CT
二讨 论
随着现代影像诊断技术不断进步，肺部结节在临床比较多见，但其诊治一直是临床上的难点、讨论的热点。其病因复杂，就其性质而言，有炎性结节、结核结节、癌性结节[3]，但临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，治疗没有特殊有效的方法，给患者身心带来很大的负担[4]。
中医学并无”肺结节”之名，现代多认为本病应类属于“咳嗽”“喘证”“肺积病”“瘰疬”等范畴[5]。本病基本病机为气虚痰瘀，痹阻肺络。外感六淫、情志内伤、饮食失宜、劳逸失度等皆可导致气滞水停而为痰，痰气互结，日久血行受阻而成，由表及里，侵及肺胸，痰瘀痹阻肺络而发为结节。故痰瘀合而为患是本病最重要的致病因素，且为本病迁延不愈的主要原因。因此，应以豁痰解毒散结贯穿疾病治疗的始终。
本例患者，家族中其他两兄弟均因癌症去世，先天禀赋不足，加之情志所伤，悲忧过度，使肺气受损，水失通调，痰湿内生，又因淋雨受凉，外感寒湿，内外相合，凝滞气机，血行不畅，痰凝血瘀，形成肿块，结于肺部，病程日久，痰郁化热。故方中用金荞麦清热化痰，善除肺中之痰热；壁虎活血化瘀，软坚散结，化有形之瘀血；法半夏、制天南星、陈皮、茯苓共奏燥湿化痰之功；制马钱子通络止痛，散结消肿；蝉蜕、僵蚕化痰散结；牡蛎咸寒软坚；五灵脂、姜黄、三菱、莪术行气止痛，破血消癥；麻黄宣肺利水，引邪外出；远志、合欢皮、郁金解郁安神；人参、稻芽、麦芽健脾助运，消食化积，顾护脾胃。诸药合用，共奏燥湿化痰、消癥散结等作用。须知血瘀之病，非一般草木之品可解之，古人云：“搜剔络邪，需籍虫类”[6]，故运用壁虎、僵蚕等虫类药物，此为本方特色之一。
对于肺部结节性质难以明确，西医又无更优的治疗方案时，中医药化痰活血散结无疑给这些患者提供了一种选择，值得推荐。

参考文献
[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：93-94.
[2] 李璇，陈文莉.中医辨证治疗肺结节1例报告[J].湖南中医杂志，2017，33(11)：106-107.
[3] 周清华，范亚光，王颖，等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）[J].中国肺癌杂志，2016，19(12)：793-797.
[4] 王龙，张苑.结节病的药物治疗进展[J].同济大学学报（医学版），2017，38(5)：128-131.
[5] 刘新新，郑心.郑心教授运用肺康方加减治疗肺结节病经验[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(28)：179-180.
[6] 赵峰云，张盼盼，郑小伟.肺结节病临证辨治体会[J].浙江中医杂志，2018，53(2)：121.

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引用本文献标准格式：
引用：陈太全.二陈汤加味治疗肺部多发结节1例[J].,2019,25(16):138-139.作者：陈太全改编自：二陈汤加味治疗肺部多发结节1例文字编辑：刘国华

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