在近六十年的临床实践中，刘渡舟教授总结出一条非常宝贵的治疗经验，即临床辨证一定要抓主证，尤其是运用经方时，抓住主证更是取得最佳疗效的关键。
他指出，《伤寒论》是一部辨证论治的临床巨著，它总结了六经病证的基本规律，将理、法、方、药融为一体，对于每一经病证以及每一个方证都厘定出了主证、兼证、变证及夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了必要的条件。
在这一辨证层次中，应该说抓主证是最重要的。主证是纲，纲举则目张，随之而兼证、变证、夹杂证等也就可以迎刃而解。01
什么是主证？
刘渡舟教授认为：“主证是指决定全局而占主导地位的证候。”
如以六经病证而言，太阳病的主证是“脉浮，头项强痛而恶寒”。
所以，在外感疾病中，凡见上述病证时，皆属太阳病范畴，治疗皆宜以发汗法为主。
如以方证而言，桂枝汤证的主证是“汗出而恶风”。
临床上凡见以汗出恶风为主者，无论外感或内伤，皆可用桂枝汤治疗。
古人说：“射人先射马，擒贼先擒王。”所以，抓主证是辨证中最为紧要之举，切不可掉以轻心。
在临床上，病人的主诉应该说与主证有关，但在某些时候，病人的主诉却不一定与辨证所需的主证有直接关系。
如果我们盲目地信从病人的主诉而不进行去芜存菁加以分析，就有可能将我们的辨证思路引入枝节上的歧途，而不能抓住关键的主证。
刘渡舟教授认为，临床辨证，必须经过细致而认真的调查研究，去伪存真，然后才能抓住主证，才能进一步认请兼证和变证的层次；同时，一旦抓住主证，一定要紧抓不放，才会显示出其实际应用的价值。
至于兼证，则必须在主证确立之后去发现它。因为兼证是附于主证而产生，但又补充了主证症候之不全。
凡在主证基础上而又出现新的症候，就叫做兼证。
举例而言，汗出恶风是桂枝汤证的主证，若又出现气喘，或项背强几几等症，便是桂枝汤证的兼证。兼证与主证起到了相互为用，相得益彰的效果。
兼证的最大特点就是它与主证在病机上有着干丝万缕的联系，因此离不开主证发病的范围。
如果只抓主证而不顾兼证，就难以做到随证应变，也就不能根据兼证的出现而及时制订有效的治法。
所以，主证反映了疾病之常，兼证则反映了疾病之变。能做到知常达变，方可尽辨证之能事。02
《伤寒论》中约有1/3的内容是论述“变证”的。变证是指经过医生误治后而发生的另一种病证。
例如，太阳病当发汗而没有发汗，而反误用了或吐、或下、或火、或水等治法，或虽发汗但又不及或太过。
由于治疗上的差错而使原有的主证不复存在，从而变生出其他病证。
对于误治所致的应证，刘渡舟教授强调应从辨证的原则出发，把着眼点放在辨变证之上，要以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为法度，而不必拘泥于误治的形式和过程。
这样，才能够跳出伤寒的条条框框而达到论治杂病的目的。
夹杂证的产生涉及到多方面的因素。
比如病人体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼、居住的南北、发病的先后等因素都能导致夹杂证，因此就出现了外感邪气虽同，但具体发病则异的实际情况。
所以，不但要在邪气上求原因，还必须要从个体差异是上找根据。
比如小青龙汤证有外寒而内夹“心下有水气”；小建中汤证先内虚而后外感寒邪等。
夹杂证的出现，使得新病与旧病，标病与本病，表病与里病等相互交叉重叠，而使证情的变化更为复杂。03
在《伤寒论》辨证论治的原则指导下，刘渡舟教授提出了辨证要分清主、兼、变、夹杂四个层次，确实符合临床运用经方的实际需要。
而四者之中，尤其以抓主证最为重要。为了说明抓主证而用经方的实际意义，现以刘渡舟教授所治临床案例加以说明。例一：桂枝汤证
李某，女，53岁。
患阵发性发热汗出已经1年多，每天发作2~3次，饮食及大、小便基本正常。他医曾按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软，舌质淡，苔白。
《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗岀而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”
桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草5g，二剂。
服药后啜热稀粥，得微汗岀而愈。例二：栀子豉汤证
王某，男，28岁。
病证始于外感，数日之后，患者自觉心中极度烦郁，整日坐卧不安，懊憹难眠，辗转反侧。家人走近与之交谈则挥手斥去，喜独居而寡言，全家人为之惶惶不安。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄。
这种情况张仲景称之为“虚烦”，治当清宣郁火。
生山栀9g，淡豆豉9g。
服药后不久，病人心中烦乱反而更加严重，继而气机涌逆而作呕吐，伴随全身汗出。家人惟恐服药有误，派人前来询问，被告知服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好现象，说明其病将愈，不必惊慌，果如所言。例三：桂枝人参汤证
陈某，女，19岁。
外感风寒已4~5天，头身尽痛，发热恶寒，大便作泻，每日4~5次，腹中绵绵作痛，曾服藿香正气散无效。脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。
此太阳病外证未除，协热下利，表里不解，当用桂枝人参汤主之。
党参10g，干姜10g，白术10g，炙甘草6g，桂枝12g。
先煮理中汤，后下桂枝，昼夜分温三服，两剂而愈。例四：四逆加人参汤证
曹某，年在花甲之外，其子扶掖来诊，患者终日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，梦其先祖老辈亡人，仍着昔时衣装迎其同归，自以为阳寿已尽，言讫而泪下。诊其脉沉弱无力，舌胖而苔白。
此阳光不振而群阴用事，故但欲寐而梦见鬼状，属少阴阳虚证，病情虽危，急温犹可活之。
附子15g，干姜6g，炙甘草9g，人参9g。
服药三剂后，精神渐增，睡眠安然，不再梦见昔日故人。后改用桂附八味丸与补中益气汤交替服至二十余剂，渐至康复。例五：猪苓汤证
崔某，女，35岁。
产后患下利，前医作脾虚论治，曾服不少补脾药而无效。证见下利而口渴，舌绛而苔薄黄，脉沉略滑。初以为厥阴下利，投白头翁汤不效。
细询后，知有夜寐不佳，咳嗽，下肢浮肿及小便不利等症，因而恍然悟岀属猪苓汤证。
猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石10g，阿胶10g。
连服五剂后，小便畅利，腹泻随止，其他各症亦消。
从上述各治案可以看出，抓不住主证，则治疗无效；抓住了主证，则效如桴鼓。
然而，临床上抓主证亦非容易之事，往往要几经波折，认识再认识，才能抓住它。
因此，“抓主证”是辨证的最高水平，能否有效地抓住主证，是衡量一个临床医生辨证水平高低的尺度。
如何培养抓主证的能力？
刘渡舟教投认为，第一要明伤寒之理，理明则识清，从而促进抓主证的效应；
第二要反复诵读《伤寒论》原文，将各方证的主证熟记于心中，临床上才能快速反应而得心应手；
第三还要借鉴古人的医案与治验材料，以加深加强对方证关系的认识。
这样，才能在临床上不断提高抓主证的水平。
作者：姜元安
