人体的五官是感知外界事物的主要器官，中医就是充分利用了视觉、听觉、嗅觉和触觉来获取疾病的各种外在征象。前面讲的望诊，包括对舌的观察，都是通过视觉手段来达到获取疾病信息的目的。在这一章里，我们则要来讲如何通过听觉和嗅觉手段来获取疾病信息。由于听和嗅在古文中都可以用“闻”来表示，所以通过听声和嗅味来获取疾病信息的方法又被称为“闻诊”。 人体发出声音，是口、舌、齿、唇、鼻、喉、会厌以及肺等器官协调工作的结果，健康人的声音都有一个共同的特性，那就是发音自然、音调和畅、刚柔相济，其中又因性别、年龄、体质、情绪的不同，在发出的声音上也存在差异。比如男性的声音较粗而低沉，女性的声音较细而清脆，儿童的声音尖利，老人的声音浑厚，瘦弱的人声音轻细，强壮的人声音高昂；喜悦时发出的声音轻快而舒畅；发怒时声音严厉而重，悲哀时声音凄惨而断续，畏惧时声音轻微而颤抖，喜爱时声音温柔而和缓等，这些都是正常的声音。当发音器官本身出现病变，那发出的声音也就会相应地发生变化，如中风病人由于舌体僵硬或口舌歪斜，常会导致语言謇涩、话语含混不清；声带疾病(如声带息肉、声带小结等)会导致声音嘶哑；牙齿缺失的患者讲话时会因漏风而导致语音异常等等，这些由于发音器官本身病变而导致的声音异常，西医对此有着更为详尽的论述。中医对声音的认识，则是从声音的变化来判断体内物质的盛衰和功能的强弱，这也是中医整体思维的具体体现。如果音乐播放器的电力不足，那么放磁带时就会出现音调、音质的异常。人体的声音也是一样，各种发音器官要正常而协调地工作，需要人体提供充足的物质保障，当体内物质如元阴、元阳、气、血、津液等出现亏耗时，也会导致声音在音调和音质上发生变化。例如，体格强壮的人，往往声音洪亮高亢；体质虚弱或是大病、久病后的人，往往语音低微。因此可以这么认为，人体的元阴、元阳、气、血、津液是发声的物质基础，不同的声音变化，可以反映出体内不同物质的盛衰情况。 一种声音一般都具有四个属性，那就是音调、音质、音强和音量。声音的任何一个属性的变化，都和体内的物质盛衰有着密切的关系，下面我们就分别来看看人体的各种物质对声音到底有什么影响。 音调。音调高则声音清脆、尖细，音调低则声音粗大、低沉。一般认为，音调的高低和人体声带的形质有直接关系。声带长、松、厚的，音调就低，男性的声带就属于这一种；声带短、紧、薄的，音调就高，女性的声带就属于这一种。但事实上，声带的长短、松紧与厚薄的特性是可以发生变化的。举个大家熟悉的例子，封建社会中的宦官因为生殖器被阉割会导致声音变尖细，出现类似女性声带的特性。中医认为，对音调的高低起决定作用的是体内元阴(如雌性激素等)和元阳(如雄性激素等)的对比关系。如果元阴相对旺盛，则声音多尖细清脆，如女性；如果元阳相对旺盛，则声音多粗大低沉，如男性。当元阴和元阳的对比关系发生变化，则音调的高低也会出现相应的变化，上面的例子就很好地说明了这一点。因此，通过音调的高低，我们可以判断体内元阴、元阳的相对关系和充足程度；如果女性元阴相对不足或元阳相对过旺，则会导致声音变粗变沉，类似男子；如果男性元阳不足或元阴相对过旺，则会导致声音变尖变细，类似女子。 音质。音质主要指声音的圆润程度。音质好则声音圆润动听，丰富饱满；音质差则声音沙哑粗钝、干涩单薄。音质的好坏主要和元阴、津液、血的滋润作用有关。津液和阴血充足，则声音圆润；津液和阴血亏耗，则声音沙哑。我们肯定有这样的体会，当讲话过多或时间过长后，会口干舌燥，甚至声音沙哑，这就是讲话耗损了体内的津液，发音器官失去滋润所致。这时我们喝点水，润润喉咙，声音又会慢慢恢复原来的圆润。因此，津液、阴血对发音器官的滋润作用是保证音质圆润的重要因素，而我们也可以根据声音音质的好坏来判断体内阴血津液等滋润性物质的充足程度。 音强。音强指声音的强弱，它取决于引起物体振动的外力大小。比如我们拨琴弦，用力轻则发出的声音弱，用力重则发出的声音强。对人体来说，主要就是发音时呼出的气流的大小以及气流对发音器官的压力大小。气流大、对发音器官的压力大，声音就强；气流小、对发音器官的压力小，声音就弱。气流的大小、气流对发音器官压力的大小和什么有关呢？那就是气！在人体基本物质这一章中，我们提到气是元阴和元阳两种物质相互作用下产生的人体内物质与分子的一种运动，并且通过物质与分子的运动，将元阴和元阳相互作用产生的效能传递到各个脏腑器官，从而产生各种生命活动。而人体发音时所需要的能量，正是来源于这个气，气足，那么产生的气流就大，对发音器官的压力也就大，而产生的声音强度就强，反之声音就弱。所以通过声音的强弱，我们可以判断体内气的充足程度。由于气是元阴与元阳相互作用的结果，所以，通过声音的强弱还可以反映出人体元阴和元阳的充足程度。 音量。指声音的响度，音量的大小和音强有着直接关系，音强强则音量大，音强弱则音量小，所以音量的大小也和人体内的气有密切关系。我们平时形容一个人声音响亮，往往称之为“中气足”，就是这个道理。此外，对人体来说，还有一个器官和音量有关，那就是肺。肺类似于乐器中的共鸣箱，有了它，就能使声音音量有效地放大。因此，当肺的共鸣作用减弱时也会导致音壁的变化而出现声音嘶哑，甚至失音。这种因为肺的原因导致的音量变小或失音，常见有两种情况：一是感冒咳嗽时出现的声音嘶哑甚至失音；二是久病体虚而出现的声音嘶哑和失音。这两种情况在中医上分别有一个很有意思的名称，前者叫“金实不鸣”，后者叫“金破不鸣”，这是什么意思呢？我们知道，肺在五行中属金，就好像是古代的铜钟，铜钟是中空的，以保证敲打的时候能产生足够的共鸣，使声音洪亮悠远。而当我们感冒时，外界的风寒、风热邪气或自身的痰浊物质就会壅塞在肺部，导致肺的共鸣作用下降或消失，引起音哑或失音，就好比铜钟中间的空腔被其他物体给填塞满了，再敲打时就不能发出原先洪亮悠远的声音，而取代的是沉闷而短促的声音，所以中医将这种情况称为“金实不鸣”。那“金破不鸣”呢？铜钟要发出洪亮悠远的钟声，还要依赖钟壁的完整，这样才能在空腔能形成有效的共鸣，如果钟壁出现缺损，那么它的共鸣作用电就会遭到破坏，而导致出现“破声”。对肺来讲，气的固摄作用(参见第六章)是保证肺能形成一个完整的共鸣箱的重要因素。如果久病体虚，过度耗损体内正气，使气的固摄作用遭到破坏，就好像是铜钟的钟壁被敲碎，势必会导致共鸣作用均减弱或消失，引起音哑或失音，所以中医称这种情况为“金破不鸣”。 疾病除了会对正常发音的音调、音质、音强和音量造成影响外，还会导致人体出现某些异常的声音，如咳嗽、哮喘、呃逆、嗳气、太息、肠鸣、喷嚏等声音，这些声音的出现往往和某些特殊的疾病有关，因此，我们可以通过这些声音来判断疾病的种类。比如说咳嗽声往往是肺受到邪气侵袭，不能肃降的表现；哮喘声是气管痉挛，气流进出不畅的表现；呃逆声是膈肌痉挛而发出的声音；嗳气声是脾胃消化不良，胃中浊气上逆的表现；太息声往往是情绪抑郁不舒畅的表现；肠鸣声往往是水饮停留在肠间的表现；喷嚏声往往是感冒早期的表现等等。这些异常声音的出现，可以作为判断疾病种类的依据，而根据这些异常声音的不同特征，我们还可以判断疾病的性质。比如说声音响亮、粗重的，往往代表是实证(体内正气还没有损耗)；声音轻细、微弱的，往往是虚证(体内正气已经损耗)。 对于有声音发出的疾病，声音还可以作为对疾病诊断用药的主要依据，其中最典型的莫过于咳嗽。咳嗽多见于肺部疾病，但与其他脏腑的病变也有密切的关系，《内经》上就说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并根据咳嗽的兼见症状而提出了“肺咳”“心咳”“脾咳”“肝咳”以及“肾咳”的“五脏咳”的理论。因为咳嗽是一种有声音的疾病，而且这个声音往往又含有很多有关疾病的有用信息，所以对咳嗽时发出的声音特征进行研究和分辨，会非常有利于我们发现和判断咳嗽的根源。 在前面的章节中，我们反复强调过，疾病表现出来的各种征象事实上更能反映出疾病的本质，所以咳嗽声音表现出来的不同特性，往往也可以真实和直接地反映出了疾病的真实面目。咳嗽声沉闷、重浊，或喉中有“水鸡”声的，多是肺或气管中有痰浊的表现；咳嗽声呈阵发性，咳声响亮，遇风咳剧的，多是感冒早期，风邪袭肺的表现；咳嗽声清脆的，多是燥邪伤肺，或体内津液、阴血亏耗，肺和气管失于滋润的表现；咳嗽阵发，发则连声不绝，甚至咳至恶心呕吐或咳血，终止时发出“鹭鸶”叫声的，多是小儿百日咳的表现；咳嗽声如犬吠(狗叫声)的，多是白喉的表现；咳嗽声低微，咳吐无力，痰如泡沫状的，多是气虚的表现；咳嗽声高亢，发出“空空”，声的，往往是体内元阴亏耗，元阳浮越的表现；这些咳嗽声音所表现出来的不同特性，对疾病的治疗是非常有指导意义的。比如咳嗽声紧闷、喉中有痰声的，治疗就应该以化痰来止咳；如果干咳无痰的，就应该滋阴润肺以止咳；而如果咳嗽声就像敲破鼓，发出“空空”的声音的，那就要用滋阴潜阳的方法来治疗了。 我的一个同事曾给我讲过这么一个病例，给我的印象非常深刻。患者是我们医院的职工，咳嗽一个多月，多方治疗效果都不好，这天到我同事处求诊。当时我同事正在给其他病员诊治，于是患者就在边上等，在等的过程中咳了几声，咳嗽声就像是敲破鼓发出的“空空”声，听了他的咳嗽声，我同事对他的病情就有了底。这种咳嗽声，是体内元阴亏耗、元阳浮越的显著表现，再翻出原先其他医生的中药方，却都是化痰清火的药，难怪治疗没有效果，于是我同事对那患者说，你回去买几包五味子冲剂吃吃吧，三天后来告诉我情况有什么变化。第二天，那患者又来找我同事，说五味子冲剂买不到，我同事便根据阴亏阳浮的本质，给他开了一张补阴潜阳、镇摄收敛的方子，服用了五天，咳嗽就完全消失了。 在同事的启发下，我后来对咳嗽的治疗也很注重辨声的方法，尤其是这种“如击败鼓”的咳嗽声，以前的中医书上都没有详细的描述，我学习了同事的经验后，运用于临床，效果也非常的好。我朋友的父亲咳嗽半个多月不愈，打电话向我咨询。我说，电话里看不到舌苔，也摸不到脉象，这样吧，咳嗽一声让我听听。他的咳嗽声，正是我同事所描述的那种“空空”的如击败鼓的“破声”。我说，开3帖药给你吃吧。朋友的父亲说，熬中药太麻烦了，最好是有什么方便的中成药可以吃。我想了想说，那也行，我教你个办法，你去超市买些乌梅(就是那种蜜钱乌梅)，每次吃3～5颗。一天2次，三天后再告诉我情况。三天后他打电话告诉我，这个方法太妙了，第一天吃完，咳嗽就好像明显减轻了，今天已经基本不咳了，没想到乌梅竟然那么有效。我说，从你咳嗽的声音特征看，属于阴虚阳浮，乌梅味酸，具有收敛摄纳的作用，能使浮越的元阳重新潜藏到肾中，所以能治愈你的咳嗽。一味平常的食物，治疗好了半个多月的咳嗽，这就是中医听声断病的奇妙之处！ 有关听声辨病就介绍到这里，下面我们接着来讲闻诊中的嗅味辨病。疾病所产生的异常气味表现在两个方面，一是病体本身发出某种异常气味，二是排泄物气味异常。病体本身发出的异常气味，我们可以通过嗅觉察觉到，而排泄物的气味异常，则往往需要询问患者才能得到详细的了解。病体自身发出的异常气味，常见的有口臭、汗臭、狐臭、身臭、鼻臭等。 口臭。正常人说话时不会有臭气，口腔或消化系统产生疾病时会导致口出臭气，口腔疾病引起的口臭多是由口腔中的腐败物质产生，如龋齿、口腔不洁、口腔溃疡、口腔的恶性肿瘤等。消化系统疾病引起口臭多因消化不良导致食物在体内发酵而产生酸臭秽浊的气味，经食管从口腔散发出来。消化系统疾病引起的口臭会因饱嗝而更加明显。 汗臭。汗液分泌过多，就会产生一种汗臭味。对发热病人来说，如果有汗臭，则往往表明身上有汗，这可以为诊断用药提供依据。 狐臭。是汗腺分泌过于旺盛的表现。 身臭。如果病人身上散发出腐臭味，往往提示患者体表有溃疡或疮口腐烂。 鼻臭。鼻出臭气，经常流浊涕不止的，是鼻窦或副鼻窦炎的表现，中医也称为“鼻渊”。 排泄物的气味异常主要指大小便、痰涎以及妇女的白带等的气味的变化。比如说咳痰浊厚而浓，夹有脓血并带腥臭味的，往往是肺脓疡的表现，中医称之为“肺痈”；大便臭秽异常的，往往是有内热；大便有腥气的，往往是有内寒；大便有酸臭味的，往往是体内有不消化食物；小便黄赤浊臭的，往往也是有内热；女性带下有臭味，往往是有内热；而带下有腥气的，则是有内寒等等。 从排泄物的气味异常中，我们也可以发现一个规律，那就是排泄物气味臭秽加重的，往往是有内热的表现；而排泄物无气味或有腥气的，往往是有内寒的表现。这其实也很好理解，食物在热天容易腐烂发臭，而天冷就相对能保存较长时间。因而，在体内有热时，往往物质的氧化分解过程加快，腐败菌的孽生繁殖增加，所以排泄物会出现酸腐臭秽的气味，而体内有寒时，往往物质的氧化分解速度变慢，所以排泄物也就无气味或出现腥气。排泄物的这个特性是临床鉴别疾病的寒热性质的一个重要依据。