小青龙汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】伤寒表不解，心下有水气[1]，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎[2]，或小便不利，少腹满[3]，或喘者，小青龙汤主之。(伤寒论：40)小青龙汤方麻黄(去节)芍药细辛干姜甘草(炙)桂枝(去皮)各三两五味子半升半夏半升(洗)上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚(炮)；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升(去皮尖)。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
注释：
[1]心下有水气：心下，指胃脘部，或胸膈部；水气，指水饮。
[2]噎：噎(ye，音耶)，指咽喉部有梗阻不通感。
[3]少腹满：少，通小，此处指小腹部。
【功效配伍】小青龙汤发汗解表，温化里饮。该方由麻黄汤去杏仁加芍药、五味子、细辛、干姜、半夏组成。方中麻黄辛温发汗解表，宣肺平喘，兼以利水饮；桂枝辛甘温，既助麻黄解表散寒，又能通阳化饮降逆；细辛、干姜、半夏散寒宣肺，温化水饮，和胃降逆；五味子敛肺止咳，防麻黄发散太过，耗伤肺气；芍药配桂枝以调和营卫，其酸寒益阴之性，又可防诸辛温发散药耗伤阴血；炙甘草益气和中，调和诸药。本方之相配，偏于辛温发散，但用麻黄、桂枝发散时则佐以酸敛的五味子；用细辛、干姜、半夏温化寒饮时则佐以酸寒之芍药，故能达发而不过，温而不燥，散敛结合，燥润有度，以治外有风寒，内有水饮。此方为解表涤饮剂，但重在涤饮，故仲景喻以小青龙命方。张志聪《金匮要略注》云：“大青龙者，乃在天之龙，能兴云施雨，涣汗，其号大者也。小青龙者，东方起蛰之龙，从下而上，能泄冬令之寒水者也。夫阳之气，以天之风名之。人之汗，以天之雨名之，大青龙风行雨涣，小青龙振蛰云兴，虽有大小之分，皆能涣散其水液。”
上八味药，先水煮麻黄，去上沫，再人其他药同煮，去滓，温服。
清吴谦云：“加荛花如一鸡子大，熬令赤色，此必传写之误。盖《本草》荛花，即芫花类也。用之攻水，其力甚峻，五分可令人下行数十次，岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎?似当改加茯苓四两。”又云：“若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也；若微利与噎，小便不利，少腹满，俱去麻黄，远表而就里也；加附子以散寒，则噎可止；加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣。”(《医宗金鉴伤寒论注》)“若喘，去麻黄，加杏仁”，此喘，盖为阳气虚寒，肺气上逆所致，去麻黄者恐其发越阳气，加杏仁以利肺气。如《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》云：“其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
【方证论治辨析】小青龙汤治太阳伤寒，兼水饮内停证。症见伤寒表不解，心下有水，发热咳嗽，干呕，脉浮紧。或见口渴；或见下利；或见咽喉噎塞；或见小便不利，少腹满；或见气喘等症。
伤寒表不解，指有恶寒发热，无汗，头疼身痛，脉浮紧等伤寒表实证；心下有水气，指水饮之邪蓄于心下或胸膈。症见咳嗽，干呕，为外寒入侵，引动内饮，干犯于肺胃。寒饮上逆犯肺，肺失宣降，则咳嗽；寒饮横逆犯胃则干呕。此为外寒内饮的典型证候。水饮之邪易流注变动，常随三焦气机升降出入，随处流溢，故有诸多或然证。若水饮内停，气不化津则口渴；若水饮下走于肠，清浊不分则下利；水饮上行冲逆，肺气不利，则咽喉噎塞；水饮停蓄膀胱，气化不利，则小便不利，少腹满；若水饮迫肺，肺气上逆，贝气喘。本证属外有风寒，内有寒饮，表里俱寒，故用小青龙汤解表化饮，表里同治。
【原文】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(伤寒论：41)小青龙汤治表寒里饮证。此为风寒引动水饮内作，故以咳喘，发热，口不渴为主症。若服小青龙汤后，出现口渴，为寒饮得以温化，阳气欲复，病有向愈之机，此时少少与饮水，以滋其燥，切忌大饮，更忌冷饮。
【原文】咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。(金匮痰饮：35)【原文】膈上病痰[1]，满喘咳吐，发则[2]寒热，背痛腰疼，目泣自出[3]，其人振振身眶剧[4]，必有伏饮[5]。(金匮痰饮：11)注释：
[1]膈上病痰：指胸膈素有痰饮潜伏。
[2]发则：指外感引发。
[3]目泣自出：指眼泪不自主流出。
[4]振振身眶剧：指全身震颤，肌肉跳动剧烈。
[5]伏饮：指痰饮潜伏胸膈。
小青龙汤治支饮、伏饮咳逆证。症见支饮咳逆倚息不得卧；或伏饮症见胸满气喘，咳嗽吐痰，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身眠剧。
支饮咳逆倚息不得卧，与伏饮发病机理相同。膈上病痰，即水饮潜伏胸膈，根深蒂固，难于根除，形成痰饮宿疾，谓之伏饮。素患伏饮者，一旦外感风寒，则新感引动伏饮，一齐发作，内外合邪，夹攻于肺，肺气上逆，因而逆倚息，不得平卧，甚至目泣自出；风寒伤及太阳经脉，经气不利，故发则恶寒发热，背痛腰疼；又因风寒外束，阳气被遏，经脉失之煦养，故其人振振身眠剧。治宜表里双解，方用小青龙汤解表散寒，温肺化饮。
【原文】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤[1]主之，小青龙汤[2]亦主之。(金匮痰饮：23)大青龙汤方麻黄六两(去节)桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙)杏仁四十个(去皮尖)生姜三两(切)大枣十二枚石膏如鸡子大(碎)上七味，以水九升，先煮取麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。小青龙汤方麻黄三两(去节)芍药三两五味子半升干姜三两甘草三两(炙)细辛三两桂枝三两(去皮)半夏半升(洗)上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
注释：
[1]大青龙汤：《金匮要略》与《伤寒论》药物用量及方后语稍有差异。大青龙汤治溢饮见前。
[2]小青龙汤：《金匮要略》与《伤寒论》药物用量及方后语稍有差异。小青龙汤治溢饮。症见身体疼痛而沉重，或四肢关节疼痛，无汗等症。
本证为水饮由中向外泛溢，欲从汗解，因腠理致密，卫阳郁闭，不得由汗外解，反郁滞停留于肌腠四肢，出现身体疼痛而沉重，或四肢关节疼痛，无汗。此证发病与大青龙汤治溢饮方证机理相同，但无饮邪化热。治宜发汗解表，开发腠理，温散水饮，方用小青龙汤。
【用方思路】小青龙汤外能发散风寒，内能温化水饮，平喘止咳是其突出功能。临证若风寒表证较重，重用麻黄、桂枝；水饮盛者，重用细辛、干姜、半夏，或加茯苓、白术；咳喘甚者，配厚朴、杏仁。仲景用麻黄治咳喘，一般都配以五味子，防止发散太过。本方临床用于治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺心病、胸膜炎、病窦综合征、卡他性中耳炎、过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病。
【医案举例】(1)徐大椿医案：松江王孝贤夫人，素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能着枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰：此小青龙证也。法曰：我固知之，但弱体而素有血证，麻、桂等药可用乎?余曰：急则治标，若更喘数日，则立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：诚然。然病家焉能知之，治本病而死，死而无怨；如用麻、桂而死，则不咎病本无治，而恨麻、桂杀之矣。我乃行道之人，不能任其咎。君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰：然，服之有害，我自当之，但求先生不阻之耳。
遂于服。饮毕而气平就枕，终夕得安。然后以消痰润肺养阴开胃之方以次调之，体乃复旧。
法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者。盖欲涉世行道，万一不中，则谤声随之。余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举世一有利害关心，即不能大行我志，天下事尽然，岂独医也哉。[徐大椿.洄溪医案痰喘.：人民军医出版社，2011：26.]
(2)刘渡舟医案：柴某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性气管炎”，或“慢支并发肺气肿”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。
服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。[陈明.刘渡舟临证验案精选.：学苑出版社，1996：18.]
