临证久了，我却更爱读误案……
清代温病学家吴鞠通在其著作《温病条辨自序》中说：“瑭进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得……”
进与病谋，谋的是治效，诊病时，察舌按脉，绞尽脑汁与疾病周旋，可谓寸效必争；诊之余，退与心谋，谋的是医术的精进，是自我反省、总结的时候，总结成功的经验，反思失败的教训。
在这个过程中，比较轻松愉快的是对验案的总结，最受煎熬的是面对误案、败案、无效案（本文统称失验案）的沮丧、郁闷、恼怒、怀疑、信心全失。
然而，笔者以为，对失验的反思才是“退与心谋”要做的主要工作和最有价值的地方。所谓“失之东隅，收之桑榆”，能否在失验反思中得到进步，除了考较医者专业知识外，还考验当事人控制负面情绪的能力，这是客观冷静地分析得失的前提。
此外，还要有正视失误的态度，以及否定自己，重新审视，乃至推翻旧有认识的勇气。
实际上，人非圣贤，孰能无过？任何医学都是在否定之否定中不断进步。误诊、误治有主观因素，也有客观因素，是临床诊疗中难免的现象，但过而能改，便善莫大焉。
中医学从来就不回避误诊、误治，我们奉为圭臬的《伤寒论》，徐灵胎就认为“ 实救误之书也”。有学者统计，《伤寒论》398 条原文，有120条谈误治；太阳病篇有条文178条，论及误治的条文有89条（50%），其中有列出处方的误治条文66条（37%）；太阳病篇有处方72 首，误治处方51首（71%）。
宋代名医许叔微的《伤寒九十论》载89个医案，其中因误诊误治的病例31个。还有学者在《名医类案》2500则医案中，抽取465例明确失误的医案进行分析研究，肯定其价值。
就笔者自己的经历来看，初学时，喜欢读验案，那个时候一门心思想的是吸取他人的成功经验，直截了当，拿来便用，可能与初学时想急切树立自信的心情有关。临证久了，却更喜欢读误案，它包含的信息量更大，发人深省处更多，知道看一个医案可以从正面看，还可以从相反的方面看，就像学习一味药的使用，知其利，还得知其弊；知其用，还得知其忌，要知道取效的前提在于尽量避免错失。进与病谋，不是冒失挺进，而是正面、反面、侧面全盘考量后的耐心周旋，这便是退与心谋之一得。
清代医家周学海说：“宋后医书，唯案好看。”医案是医者的临证实录，好的医案除了记录疾病的治疗经过，还应该反映医者的思考过程，何处是辨证眼目，何处是诊治切入点，如何思考和处理复杂的病机，如何总结方药得失等。
中医学讲求辨证论治、三因制宜、个体治疗，不可否认，统计学方法是研究病案的有效手段之一，但笔者以为，中医病案更大的意义不在统计学上，而在开拓眼界，启迪思维，举一反三，授人以渔。从这个角度看，误案、败案、无效案，在这方面的价值不亚于验案，笔者临证中这样的案例也不在少数，只是这类案例的患者很可能不再复诊，反馈少，不易收集。
此外，关于疾病的命名和分类，其实是中医学里一个比较尴尬的问题。由于种种原因，中医学的疾病分类颇为混乱，病证不分，标准不一，有以病因名病者，如风温、中风、伤寒等；有结合时令命名者，如春温、暑温、秋燥等；有以病理产物命名者，如痰饮、血证、积聚等；有以病位名病者，如胸痹、肺痿、肾着等；有特殊病名者，如六经辨证中的六经病，太阳病、阳明病、太阴病等，病名中就包含了特定的辨治方法。而最早使用、也是最常见的应是以症名病，
比如《中医内科学》就是如此，但笔者认为这种方式也非至善，既不能反映疾病的规律特点，也不能指出辨治要点，因为中医学的辨证论治乃是整体着眼，主诉与主症固然重要，却未必就是辨治眼目所在。这些方式都从不同侧面体现了中医学对疾病的认识，同时也反映出要统一中医疾病命名分类的难度。
本篇所选，均是笔者平时记录的真实案例，为保持原貌，尽可能原文摘录，其中也有以症名病者，旨在便于辨识以及不同证型间对照互参，分类也不严谨，按语中多“借题发挥”，所论也不限于本案，是因笔记时随想随写，信马由缰，故体例有失规范，唯所想所写，胜在真实。
“
本文作者为曹毅，本篇文章为《医门初窥2》之引言，原题目为：进与病谋，寸效必争；退与心谋，失验反思。”
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本书上承《医门初窥1》，以医案形式把《医门初窥1》所讨论到的理念落在临证实处，体现理论实践相结合。
医案分验案与失验案，是作者临证情况的真实反映，从正反两方面示人成功经验和失败教训。在医案的选取上，力求每则医案一个话题，每则医案一分收获，故多选具有启发性、话题性的案例，详细写出作者的辨治思路及思考过程。如感冒类中，阳虚感冒和阴虚感冒，就分别探讨了灵活看待因时制宜的原则，及体质与病证的离合关系；哮喘案就探讨了“方证辨证与脏腑辨证”；暴盲案谈到“六经辨证与脏腑辨证的结合”；胃胀提出“胃病治表” “胃气上逆，治在升补”的非常规用法。
失验案则真实地记录了作者诊治失手的案例与反思。对于医案的学习来说，失验案的教训或许更能予人警示，从反面的失败中提高正面的成功率。
医话部分则紧扣临证实际，结合作者临证的真实情况，包括作者亲历体会，从方剂学的角度探讨了补中益气汤、桂枝茯苓丸、止嗽散、葛根芩连汤等方的运用心得，从病证的角度探讨了哮喘、牙痛、湿温等病证的辨治思路。“用药如用料”“先避其害”等文则写出了作者自己的用药心得。此外，对六淫学说、半表半里等知识点，作者提出较独到的见解，以供商讨。
作者简介
曹毅，男，1978年12月生，重庆合川人，中医硕士，副主任中医师，重庆市第三届优秀青年中医。毕业于成都中医药大学，供职于重庆市合川区人民医院中医科。参编《脉诀汇辨校释》（编委，2012年），《谈允贤〈女医杂言〉评按译释》（副主编，2016年），外此，乏善可陈。
从学20年，惭愧的是引领我步入中医殿堂的并不是“发恻隐之心，救含灵之苦”的宏愿，那时还不懂，而是一份好奇。这份好奇很快变成惊奇，惊讶于中医世界的点点滴滴，时常让我想起梁遇春形容徐志摩惊奇的眼神：“好像正在猜人生的谜，又好像正在一叶一叶揭开宇宙的神秘。”透过中医学这扇窗，能不能窥见人生的谜和宇宙的神秘，这答案恐怕将用一生揭晓。庆幸的是，这份惊奇至今还在，但愿还会一直保留。
END
版权声明
本文摘自《医门初窥2》。由中医出版整理发表，最终解释权归原作者所有，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。
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