娄绍昆：平胃散怎么用，一个案例搞得清清楚楚
平胃散，大家可能都比较熟悉。但它并不是《伤寒》《金匮》的方子，而是出自宋代的《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣6味药组成。现在的中医方剂学上介绍平胃散都说它具有燥湿运脾、行气和胃之功效，主治湿滞气阻脾胃。
这些名词里，包含了许多中医病因病机的理论，对于一些还没有接触过中医理论的人来说，恐怕一听就会感到一头雾水。
平胃散这个名字，本身的含义是平定肠道内、胃内的湿阻气滞，同时是一种散剂。实际上，能够把胃肠内的湿浊气滞去掉的有一系列方子，如香苏散、二陈汤、胃苓汤、藿香正气散等，几乎都有这个作用，而平胃散之所以比较出名，就是因为这些具有相似作用的方里多多少少都有平胃散的核心药物。
我初学中医时也是跟大家一样，是通过教材去学，总觉得难掌握，什么湿浊、运脾、行气、和胃好像都太抽象。
后来我学习了经方，经方就是方证对应，就是掌握这个方的治疗目标，这样在这个学习过程中就减少了许多的困难，不仅容易掌握，而且临床上使用也比较方便。
我先举一个病例。患者姓林，乐清人。他自部队复员以后身体尚可，但就是整个胃脘部、脐部、少腹部总是满胀、隐痛。这样的症状在部队里就有，他为这个事情苦恼多年。现在体质状态一般，不敢吃油腻的食物，不敢喝酒，稍食冷就腹痛明显。大便溏，不成形，一天有时候一次，有时两三次。
他讲：我这个病，所有的医生判断几乎都一样，是一种湿阻。他还说他舌头的舌苔又白、又厚、又黏。我问他口苦不苦，他说淡淡的苦，黏黏的、涩涩的，早晨一起来，嘴巴就很难过。医生讲他这是湿阻，很严重，但是药吃下去无效。西医就更不用说了，吗丁啉之类的胃动力性药物吃下去一点用也没有。
他问我：“有办法把我这个舌苔退掉吗？假如舌苔退掉，我这个病就会好。”
他还说：“我这个舌苔就是我这个胃病的气象台，舌苔退掉就好了。”他好像看到了自己这个病的病根一样。我又问了一些其他情况，不恶寒，呕吐不明显，小便不黄，嗜睡，白天也想睡，四肢不舒服、重重的，脉象实而有力，腹大胀满，压之不虚，腹肌弹力中度以上。当时我的第一个印象就想到了藿香正气散，但是藿香正气散证除了内部实质出现胃胀、大便偏软、舌苔厚腻这些症状外，最重要的是有表证的，又怕风又恶寒，同时呕吐也比较明显，而他没有。
所以我就想，排除了这些外感的症状和呕吐后，最明显的就是平胃散证了。我就给他开了平胃散料的处方，其中苍术的分量多一点：苍术12g，厚朴、陈皮各10g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚。
他看了一下处方以后说：“中医看到现在就你开的这个处方的药味最少了，不过处方中的这几种药都开过。”听到这些我心里打了一个疙瘩，就说你先吃吧。
一个星期以后他来了，笑着伸出舌头来给我看，舌苔基本上都退掉了。他说你这个处方中的药味跟以前开的药也差不多，为什么能够把黏厚的舌苔退掉啊？我问他腹部怎么样，他说腹部的胀满、疼痛的感觉都没有了。他说吃了3天就好了。我再按压他的腹部，整个腹部胀满都减轻了，本来胀满的程度本来有三四分，现在变成两分左右。不过大便还是软的。
我说你的病还没有好，问他疲倦吗？他说吃了这个药更疲倦了。
我说：“这个没关系，邪去正虚，这个也是正常的。现在我给你另外开一个方子，你要坚持吃可能会治好。”我就给他开了参苓白术散，让他坚持吃。吃了一个月左右，这个病就完全好了。到现在已经几十年过去了，一直很好，他也成了我很好的朋友，经常介绍他的家人、亲戚朋友到我这里看病，起码有上百人了。他就到处讲，吃了那么多医生开的方子，处方的药物都差不多，为什么娄大夫的这个方只有6味药就把我治好了？就是那些医生开的方子都加上不少其他的药，什么党参、怀山药之类的，可能加多了影响疗效。
他后来把那些方子也拿来给我看，好多好多方子，苍术、厚朴基本都有，但是其他药的分量可能比这两味药还多。同时苍术的用量也没有突出，有的苍术5g，厚朴5g，这样太少了。所以，一个方子的药物及分量比例都要到位，不能够乱加药，乱用量。
这个病例一开始我为什么想到藿香正气散呢？因为我曾经读过刘渡舟老师的一个病例，这个病例给我的印象太深刻了。
这是个肝病患者，转氨酶很高，谷草、谷丙这些都很高，碱性磷酸酶、总胆红素也很高。这是个老病号了，一直在求医治病，但都没有什么效果。患者除口苦、口臭外，还感到全身无力，腹部胀。患者每次来都先把嘴巴张开来，用手指指着退不去的厚腻的舌苔，说这个药没有用，退不掉。
刘渡舟老师认为患者那么厚的舌苔，就是这个病的一个根源，是一个重要的标志。再根据患者所有的症状做仔细地分
析，除了胃胀、大便软这些症状外，还有怕风、头痛这类表证，总体上符合藿香正气散证，于是就用藿香正气散。
患者服了半个月以后，舌苔全部退掉，所有的肝功能都恢复正常。我看了这个病例，的确感到非常振奋，印象深刻。所以当看到这个患者时，就马上想到了这个方子。但后来一比较发现还不是一样，因为没有怕风，没有头痛，呕吐也不明显，所以我就用了平胃散，并严格按照平胃散原方药量的比例，取得了很好的效果。
本文摘自《娄绍昆一方一针解《伤寒》》
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内容简介
这部书稿，是由著名经方学者、临床家娄绍昆老先生在“中医书友会”的精品讲课录音整理而成。娄老以满腔的热情，把自己一生研习、实践《伤寒论》的心得、感悟和临床应用经方结合针灸的宝贵经验，通过一个个生动鲜活的案例故事毫无保留地呈现出来。内容围绕《伤寒》、经方、针灸这个主题，紧贴临床实际，直面难点、疑点，大胆陈述观点，深入浅出，循循善诱，授人以渔。是一部学习和应用《伤寒》、经方的难得佳作。
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