古代脉学名著与名医脉案汇总——浮脉
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浮脉医案
浮如木在水中浮，举之有余按不足。
有力表实无力虚，三部九候兼类殊。
浮脉医案
浮脉之为义，如木浮在水面，轻取有余，按之略显不足。浮脉之辨，大略有主表、主里之分：诸邪在表者，正气抗邪趋于外，正邪相争于体表，故脉浮而有力；诸病在里者，久病气血阴阳亏虚，阳气浮于外，可见脉浮而按之不足，故医圣曰：“脉浮者，里虚也。”（《金匮要略》第六篇第4条）
临证表邪与里虚之诸多具体病情及兼症不同，浮脉的相兼之脉亦不同。李中梓对浮脉相类脉讲得好：“须知浮而盛大为洪，浮而软大为虚，浮而柔细为濡，浮而无根为散，浮而弦芤为革，浮而中空为芤。毫厘疑似之间，相去便已千里，可不细心体认哉？”
下列浮脉为主的案例9则，有表证、有里证、有表里兼病，内科病为多，外科病2则。审病辨证分别治之：表证为主案，有益气发汗法，有助阳发汗法，有解表清里法，有和解透邪法；里证为主案，有泄热存阴法，有发汗升阳止泻法，有益气燥湿止血法。外科病案有先消后补法，有内托外针法。在随后陆续论述的30种脉诊专论与5种特论等诸项中，兼见浮脉的医案不少，前后互参，全面把握，才能理解浮脉之广义，临证无误也。
01
六脉浮大，按之豁然—感冒—益气升阳透表法
许叔微治一酒客，感冒风寒，倦怠不思饮食，已半月矣。睡后发热，遍身疼如被杖，微恶寒，六脉浮大，按之豁然。作极虚受寒治之，用六君子加黄芪、当归、葛根，大剂与之，五服后遍身汗出如雨，得睡，诸证悉平。（《张氏医通》）
吕按：此素体气虚而外感例。脉浮为表证，脉浮大而按之空豁才反映了正气内虚之本质。治法补中益气为主，加葛根升阳透表，当归养血温经。服药应如桂枝汤法，即温服后喝热粥以助汗出，汗出遍身，温通了体表之气血，则寒热随解，身疼自除；病去神安，则得睡矣。
02
脉浮数—伤寒似少阴病—发表清里
程某，60岁。一日忽发寒热无汗，精神疲倦，神志较模糊。家人屡问所苦，才勉强答以自觉心烦，全身疼痛，难以转侧，有人认为是少阴证，须急用姜、附回阳。家属犹豫不决，请我诊治。我按他的脉象是浮而微数，摸他的两足胫又很热，遂断为大青龙汤证。因患者恶寒发热，无汗，脉浮数，大青龙证的证候群已具。虽然精神疲倦呈嗜睡状态和大青龙汤证的烦躁不得眠有异，但这是老年患病，精神不支的缘故，所以患者外表虽无烦躁现象，但却自觉心烦。本病容易被认为少阴病的原因，除上述精神疲倦而呈嗜睡，可被误认为少阴证之“但欲寐”外，尚有身体疼痛难以转侧的症状；但脉象浮而不微细，足胫温而不冷，则和少阴病有很大区别。本证因风寒外束，所以身疼不能转侧；阳热内郁，所以发热而烦，当用大青龙汤双解表里邪热。处方：生石膏30g，麻黄、桂枝、杏仁、生姜各9g，炙草6g，大枣5枚。水煎服。但考虑患者年老体虚，发汗太过，可能导致虚脱，因嘱其将药分作3次温服，每2小时服1次，如得汗出，即停服。果服2次，全身微汗出，所有症状完全消失。[沈炎南《江苏中医》1963（2）：38]
吕按：大青龙汤证由风寒郁热而起，此证往往因邪气太盛，正为邪困，精神不支而出现类似少阴病的证候。此时应特别注意鉴别：大青龙汤证的身重是乍有轻时，而少阴病的身重是重无已时；大青龙汤证虽有神疲现象，但尚有烦躁，而少阴病则多为精神萎靡而无烦躁；大青龙汤证有太阳表证，少阴病有全身性虚寒证。此例高热发于年迈之体，虽有神志模糊、身重难以转侧等症，但仍以心烦、身痛、足胫热、脉浮数为主，所述“微”字，非微脉，乃稍微之义，故当属大青龙汤证。
03
脉浮紧—太少两感—温阳发汗
薛立斋治一妇人，肢节作痛，不能转侧，恶风寒，自汗盗汗，小便短，虽夏亦不去衣，其脉浮紧。此风寒客于太阳经，用甘草附子汤，一剂而瘥。（《续名医类案》卷十三《痛痹》）
吕按：此案与甘草附子汤证相类，如肢节痛而活动受限、汗出、小便少、恶风（寒）不欲去衣等症。综合分析，表里阳气皆虚也。但所治妇人，“恶风寒……脉浮紧”，若问之有外感之因，则为阳虚伤寒之“太少两感”证。甘草附子汤能治之乎？此案经验，确实为此方新用开拓了一个新的思路。对“太少两感”证而阳虚较甚者，甘草附子汤（炙甘草二两，白术二两，炮附子二枚，桂枝四两）比麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤更切合。以“三方”皆“微汗则解”之方也（302条：“……麻黄附子甘草汤微发汗。”显然，麻黄细辛附子汤亦当微汗而解。甘草附子汤方后注“初服得微汗则解”）。但脉浮紧不是甘草附子汤证主脉，应以无力之脉才切合病机。
04
脉浮—病后劳复—和剂助正达邪法
一人病伤寒后劳复发热，自汗，经七日，或以为病后虚劳，将复补之。滑曰：不然，劳复为病，脉浮，以汗解，奚补为（怎么补呢）？以小柴胡汤三进，再汗而安。（《名医类案》卷一《伤寒》）
吕按：理解此案，需要理解《伤寒论》第394条随证治之之法，曰：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”若病伤寒后期，“正气不足，余邪未尽，留在半表半里之间，故亦用小柴胡”（徐灵胎）助正达邪，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”（《伤寒论》149条）。此案“发热，自汗……脉浮……以小柴胡汤三进，再汗而安”。
05
少阴脉反浮—伏气温病—泄热存阴法
徽商黄以宽，风温十余日，壮热神昏，语言难出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤。先前误用发散消导药数剂，烦渴弥甚，恣饮不彻，乃求治于石顽。因谕之曰：此本伏气郁发，更遇于风，遂成风温。风温脉气本浮，以热邪久伏少阴，从火化发出太阳，即是两感，变幻最速。今幸年壮质强，已逾三日六日之期，证虽危殆，良由风药性升，鼓激周身元气，皆化为火，伤耗真阴，少阴之脉不能内藏，所以反浮。考诸南阳先师，原无治法，而少阴例中则有救热存阴承气下之一证，可借此以迅扫久伏之邪。审其鼻息不鼾，知肾水之上源未绝，无虑其直视失溲也。时歙医胡展敷在坐，相与酌用凉膈散加人中黄、生地黄，急救垂绝之阴。服后下溏黑三次，舌苔未润，烦渴不减，此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈，大黄加至二两，兼黄连、犀角，三下方得热除，于是专用生津止渴，大剂投之，舌苔方去，而津回渴止。此证之得愈者，全在同人契合，无分彼此，得以挽回。设异论纷纭，徒滋眩惑，安保其有今日哉！（《张氏医通》）
吕按：此案是对《伤寒论》第6条温病论述与少阴急下证之阐发。服“用凉膈散……后下溏黑三次……更与大剂凉膈，大黄加至二两……三下方得热除”，此叶天士《外感温热篇》第10条所述湿温病之下法。这与《伤寒论》“得下止后服”有所不同。
06
脉浮—脾虚泄泻—发汗补脾升阳止泻法
闽中太学张仲辉，喜食瓜果，纵饮无度，忽患大泻。先用分利不应，再用燥湿，反加沉困。余见其六脉皆浮，因思经曰春伤于风，夏生飧泄，非汗不解。以麻黄三钱，人参、白术各二钱，甘草、升麻各一钱，与之。有医者笑曰：书生好奇，妄用险峻。伤寒且不轻用麻黄，此何病也，而以杀之耶？仲辉惑之，既而困甚。叹曰：吾已将死，姑服此药，以幸万一。遂煎服之，覆取大汗，泄泻顿止。以四君子调治而痊。遗书谢曰：玙以放纵，蒙此奇疴，药剂杂投，无益反害，夙世有缘，得兄手援，而庸夫谗阻，几至败亡！天未绝弟，于沉困之中结肝膈之信，一匕才投，病邪立解。麻黄、人参，人视之如鸩毒，兄用之如弄丸（也叫“跳丸”。古代民间技艺。双手上下扔接多枚弹丸而不落地。比喻用药得心应手），竟救余生，以有今日，沦肌沁骨之感，永劫难忘，敢忘报耶！（《删补颐生微论医案论》）
吕按：过食瓜果，饮酒无度，伤害脾阳，脾虚不运，当升不升，故大泻乃作。分利、燥湿之法，不相宜也，故治之无效。“六脉皆浮”者，法当解表，汗而发之。但病非外感，而是泄泻下趋，治以麻黄为君发汗为主，为逆流挽舟之法，辅佐参、术，此乃治病求本，既补脾虚，又助阳气之上升、表药之外达。果然温覆取汗，泄泻顿止。转方以四君健脾固本收功。
07
脾部浮缓—土虚痔疮—益气升阳燥湿止血法
江西学宪黄贞父，患肠风下血，久用四物汤、芩、连、槐花之属，屡发不止，面色颇黄。诊其脉，惟脾部浮而缓，此土虚而风湿交乘也。遂用苍术三钱，茯苓、人参、黄芪、升麻、柴胡、防风各一钱，进四剂而血止，改服十全大补汤调养而愈。（《删补颐生微论医案论》）
吕按：肠风下血，内痔也，久用“套药”不止。凭脾脉浮缓，以益气升阳药，重用苍术燥湿而血止。从调养之方可知，其体虚为本也。如此之证，苦寒阴柔之属岂能奏效？
08
脉浮数→浮无力—劳欲伤气—脑疽腐溃，病甚惊人—先消后补，粥食加参，补益后，疽愈生子矣
一男人项疽十余日，视其疮势颇甚，根连左右，耳项并肿，红赤焮热，脉浮而数。先用黄连消毒散二服退其大势；根脚消定后，用托里消毒散，数服不觉腐溃，但诊脉浮无力。询知患者年过五旬，久艰嗣息，房中又有妾人，多兼思虑劳欲太过，损伤元气故也。又疮形势大，止能起发，不能培养为脓，更用十全大补汤加桔梗、白芷，倍人参、白术各三钱，外用桑木灸法，早晚二次灸之。又涂紫霞膏，数日患者头面俱肿，双目合缝，形状可畏，然后腐溃，并作脓出，日至数升，如此半月，因前药不胜其事，内加烦躁不宁，五心烦热，饮食渐少等症，此谓脓水出多，气血走泄，为虚火假症之故，虽变不妨。随用圣愈汤，一服不应；又进一服，加熟附子二钱方应，前症悉退。次以人参养荣汤加麦冬、五味、参、术，常倍至三钱，调理月余。后至脑骨腐肉连发片片脱下，其状狼狈，不可观瞻，凡相视者无不点头惊讶！又恐腐溃深大，补不济事，每日粥食中用人参三钱，凡餐分入同煮食之，以接补脾元后方元气渐醒，调理四月方愈。彼后一年，反生其子，以承后祀也。（《外科正宗》）
吕按：项疮肿势颇甚，红赤焮热，脉浮而数，此热毒盛也。治以消毒法，再诊脉浮无力，此正气内虚之象，病因思虑、房劳太过，损伤元气之故。改拟补法为主，又涂膏药，后以药补加于食疗之中而收功。此案经验：久虚无捷法，缓补食疗“以接补脾元”为善策。
09
脉浮数无力—附骨疽（“乃阴寒入骨之病也……凡入者，皆由体虚之人，夏秋露卧，寒湿内袭……”）中寒内虚—内托外针法
一男子中寒发散未尽，大腿肿痛，脉浮数而无力，此风寒未尽内虚故也。以五积散（治风寒湿毒客于经络，致筋挛骨痛，或腰脚酸疼，或遍身拘急，或发热恶寒、头痛者，并宜服之。苍术二钱，陈皮、桔梗、川芎、白芍各一钱，麻黄、枳壳、桂心、干姜、厚朴各六分，白芷、半夏、甘草、茯苓各四分。姜三片，水二钟，煎八分，不拘时服。头痛恶寒者，加连须葱头三根，盖汗为效。下部加木瓜、牛膝）去麻黄加牛膝二服，疼痛稍减，又以内托黄芪酒煎汤（黄芪、当归各二钱，柴胡一钱五分，连翘、肉桂、大力子各一钱，升麻、黄柏、甘草各五分。水酒各一茶钟，煎一半，食前服），四服痛肿俱消。唯腿外侧结肿一块不退，此瘀血凝滞欲作脓也，以托里药，候脓熟针之，更以十全大补汤而敛。（《外科正宗》）
吕按：所谓“中寒”，即外感风寒。外邪未尽，又大腿肿痛，脉浮数无力，平脉辨虚实，“此风寒未尽内虚故也”。治以解表透邪为主，内调气血为辅，继以标本兼治，后以补虚托脓法与“脓熟针之”而排脓于外，更以补虚敛疮收功。
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【本文选自《古代脉学名著与名医脉案》，人民卫生出版社，主编：吕志杰。编辑整理。】
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