【医案医话】贾英杰教授治疗癌性发热经验
癌性发热是困扰中晚期恶性肿瘤患者常见的症状之一，其病势缠绵，病情反复，严重影响患者的生活质量和生存期[1]。贾英杰教授系中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员、中华中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员、中国中医药研究促进会肿瘤专业委员会副主任委员，国务院政府特殊津贴专家，天津市名中医，致力于中医肿瘤学临床、教学及科研工作近30载，学验俱丰，对癌性发热的辨治认识亦有其独到之处。笔者有幸侍诊左右，受益颇丰，兹将其经验介绍于下，以飨同道。
一病因病机
贾教授认为癌性发热为本虚标实之证，其病机关键为“虚”“毒”“热”。其中“虚”是内因，以营阴亏损者居多；“毒”是诱因，为癌性发热的特异性因素；“热”为该病集中表现；此三者相互交织，互为因果，贯穿病程始末，总体表现为“营阴亏虚，毒热蕴结”。
正气内虚
正气内虚是癌性发热的内在因素。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气内虚或因先天禀赋不足，或因后天外感六淫、饮食劳倦、七情内伤、房事不节，或因年老体弱，血亏气衰，脏腑、阴阳失调，或因失治、误治，以及肿瘤相关治疗戕伐正气，或因病程日久，因病致虚，癌瘤日渐增长，与正气相争，不断耗伤气血，使正气虚损愈甚，正气不足又致癌毒肆虐，形成恶性循环，使癌性发热之机愈显复杂难解。正虚为本贯彻于整个病程的始终[2]。
癌性发热多出现于恶性肿瘤中晚期患者，其虚者虽有气血阴阳不同，然尤以阴虚为主者多。一则，癌性发热以毒热为外在表现，最易损耗人体津液，致机体失养，出现恶液质。二则，恶性肿瘤本属慢性消耗性疾病，病程日久，迁延不愈，阴液为之耗散，阴不敛阳，水不制火，癌性发热以午后、傍晚时段发低热为多，为阴虚发热，午后阳气渐衰，阴液亦随之愈亏[3]，正如《素问阴阳应象大论》所谓：“阳生阴长，阳杀阴藏。”三则肿瘤患者术中失血，化疗致剧烈呕吐等均可致津血亏乏，放疗为“大热峻剂”，最易耗伤人体阴液。四则失治误治所致，或因患者苦于发热反复发作，多次延医而不得根治，失去治疗信心，消极迨医；或因医者但见发热而不查本虚之体，遂投苦寒泻火之重剂，苦燥伤阴，加之患者本虚不耐攻伐，加重病情，病势更加缠绵。
毒
毒是癌性发热的关键致病性因素。“邪之凶险者谓之毒”。恶性肿瘤患者毒邪来源有三[4]：一则为外来之毒。随着现代科技的不断发展，生活节奏的加快，来自于生活环境中的毒物层出不穷，尤其以大气、水源等环境污染，化肥、农药、动植物生长素的滥用为催生癌瘤形成之源。二则为内生之毒。不良的生活习惯，如嗜食烟酒、过食肥甘厚味等，损伤脾胃，运化腐熟失常，大肠传导失司，体内毒素排除不畅，蓄积于脏腑，化生毒邪；毒瘤内蕴，日渐生长，压迫、浸润周围组织器官，气血运行受阻，组织液化坏死，释放毒素，形成进一步损害。三则为药石成毒。放化疗可视为药石毒物，攻伐机体，损伤气血阴阳。贾教授认为癌性发热以癌瘤的存在为病理基础，而癌瘤的形成与癌毒密切相关。癌毒之为病，挟火挟热，易致瘀滞，易耗正气，易于扩散。癌毒淫溢，则变证蜂起。
贾教授认为癌性发热属本虚标实之证，本虚者虽有气、血、阴、阳之不同，但总以阴虚者为众，标实者责之邪毒侵犯，其为癌性发热致病的关键性因素。从临床观之癌性发热多呈阴虚内热、毒热蕴结之征，其理可知也。
二治法治则
善用攻补，标本兼顾
古医有言：“万病不出乎虚实两端，万方不越乎补泻二法”。贾教授提倡整体辨证，杜绝将攻法与补法截然分开，应视正气虚损的多少，毒热侵袭的深浅，灵活运用攻补之法，最终达到“以平为期”。正如《景岳全书火证》所谓：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；若实中有虚者，治宜清为主而酌兼乎补。”[5]关于攻药与补药，贾教授认为应辩证看待，不能拘泥于每一味中药的功效，而认为其只具有攻或者补的作用，实际用药时，“攻药”中会蕴有补效，“补药”中也寓有攻意，中药配伍、炮制、用量不同，攻与补也是可以相互转化的。因癌性发热以“营阴亏虚，毒热蕴结”为多，用药常以甘寒如麦冬、沙参、玉竹、天花粉之辈。若毒热之势鸱张者，则投以苦寒如栀子、黄芩、黄连之辈，直折火势，乖戾之火去，立转甘寒清养之品以收功。虽癌性发热多发于中晚期癌瘤患者，但贾教授在辨治过程中，往往不用咸寒如熟地黄、山茱萸之辈，以其滋腻有闭门留寇之弊。
注重脾胃，不滥用苦寒
贾教授辨证施药多注重顾护脾胃，临证时常训诫，尽管癌性发热有以苦寒直折热毒乖张之势者，但不可一见发热，便用苦寒泻火之剂。脾胃为后天之本，气血生化之源，不查病之所起，妄投苦寒之味，不解其病，唯败伤中焦尔，脾胃之气伤，机体生化无源，运化失常，气、痰、毒、瘀亦随之而起，此犹自撤藩篱，自毁长城。正如《医林绳墨》曰：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病”[6]。治疗上可酌加“健脾”“醒脾”“和胃”“消导”药，灵活选用，以斡旋中州，顾护胃气，截断药毒伤中之势。在癌性发热施治过程中，常辅以四君子汤、参苓白术散、健脾丸等方以顾护后天之本，增强机体抗癌之力，常用药如生黄芪、党参、茯苓、白术、生薏苡仁、太子参、鸡内金、焦山楂、焦麦芽、焦六神曲等，以健脾和胃，祛痰湿瘀；用药不在于多，效不在于猛，但求循序渐进，细水长流。补脾忌用大剂量滋腻之品，以防碍脾之弊。
时时注意顾护津液
“留得一分津液，便有一分生机”。贾教授认为，癌性发热始终损伤人体阴液，病程越长，阴液耗损越突出，津伤甚者，虚火更旺，以致病势缠绵，形成恶性循环。滋阴生津之大法贯穿癌性发热的整个过程，临证具体常用滋养肺胃、增液润肠之法，突出“壮水之主，以制阳光”，选用甘寒质润之品，如麦冬、天冬、北沙参等以养阴清热，生津护胃，透阴分之热多选青蒿、银柴胡、牡丹皮之类，少用滋腻阴液如熟地黄之属，以防闭阻邪热，碍脾胃运化之机，苦寒清泄之剂中病即止，以免苦寒败胃，正气更虚。
三自拟癌热宁方
贾教授在先贤论治内伤发热的经验基础上，去粗取精，遵古而不泥古，并结合多年临床实践，在辨治癌性发热方面自拟癌热宁方取得良好疗效。癌热宁方由《症因脉治》“地骨皮散”化裁组方，主要由银柴胡、地骨皮、虎杖、青蒿、白花蛇舌草、土贝母等药物组成。方以清透虚热，解毒祛瘀为治疗大法。银柴胡味甘性微寒，直入阴分而清热凉血，退热而不苦泄，《本草纲目拾遗》谓之“固虚热之良药”；地骨皮甘寒清润，为凉血解热除蒸之佳品，两药共为君药，使阴分邪热得清。青蒿味苦性辛而寒，其气芳香，助君药清热除蒸，清中又有透散之力，清热透络，引邪热外解，用以为臣。虎杖、白花蛇舌草、土贝母清热解毒，虎杖兼以祛瘀散结之功，三药同为佐药之用。诸药合用，使气血得通，毒邪内解，热透于外。临证时在本方基础上，根据阴液亏损程度，可酌加麦冬、天花粉、芦根、白茅根、北沙参等养阴生津之品。
四典型病案
患者，女，76岁，2017年3月3日初诊，间断咳嗽、痰中带血1年，伴发热15 d，因肺恶性肿瘤收入院。患者2016年3月26日因痰中带血就诊于天津四六四医院，查胸部CT示：左胸下叶肿物及两肺多发结节，考虑肺癌并双肺多发转移，双肺门及纵隔多发结节，考虑淋巴结转移。考虑患者病情及体质因素，未行手术及放化疗，口服特罗凯靶向治疗，病情控制稳定，至2016年10月因出现耐药停止靶向治疗。患者入院时每日傍晚发热，查血常规示：WBC：12.7109/L，CRP：65 mg/L，PCT：0.12 ng/mL。予注射用头孢米诺对症抗感染治疗5 d，发热及咳嗽、咳痰等肺部感染症状未见明显缓解，听诊左肺呼吸音粗，复查血常规示：WBC：13.1109/L，CRP：80 mg/L，PCT：0.10 ng/mL；痰培养+药敏回报提示：肺炎克雷伯菌感染，对美洛培南等药物敏感，经上级医师批准，遂改抗生素为注射用美洛培南，用药7 d后，患者咳嗽咯痰减轻，复查血常规示：WBC：7.07109/L，CRP：13 mg/L，PCT：0.06 ng/mL，但每日17:00:00仍发热。刻诊：患者神清，精神弱，稍乏力，入夜发热，体温37.3~38.2 ℃，偶咳嗽，咳少量白痰，易咳，左胸胁部疼痛，纳差，寐尚安，小便尚可，大便偏干，日一行，舌红苔薄黄少津，脉弦细数。西医诊断：癌性发热，中医诊断：内伤发热，辨证属气阴两虚证，治以益气养阴、清透虚热，处方：银柴胡15 g，地骨皮15 g，青蒿30 g，虎杖15 g，牡丹皮15 g，瓜蒌30 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，太子参15 g，紫苏叶10 g，麦冬15 g，白花蛇舌草15 g，生甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，嘱早饭后、入夜前服。服至第4剂，入夜未出现发热，第6剂当日夜间复觉发热，测体温36.8 ℃。
2诊：2016年3月25日，患者未诉发热，胸胁部疼痛，偶咳嗽，纳少，寐安，二便调。原方加姜黄10 g，川芎15 g。再进7剂，患者诸症缓解。
按语：本案患者年老体虚，正不抗邪，癌毒侵袭，加之病程迁延日久，引起脏腑虚损，阴阳失调，气阴两虚，故乏力，身热入夜则发；肺阴不足失于濡养，则发咳嗽，失于宣降，输布失常，则聚湿生痰；久病入络，经气不通，则发疼痛，舌红苔薄黄少津，脉弦细数皆为虚热内扰之征。总以本虚为主，兼有络脉瘀阻，癌毒潜伏。处方以癌热宁方加减，方中君药以银柴胡、地骨皮以清虚热；青蒿、虎杖助君药清透虚热，虎杖兼以祛瘀，通络止痛，麦冬滋养肺胃之阴，太子参益气生津，四药共为臣药之用；配以瓜蒌清热化痰，桔梗、苦杏仁宣肃肺气，紫苏叶行气宽中，白花蛇舌草清热解毒，为佐药；生甘草调和诸药，用生者不助热也。诸药合用，阴虚得补，燥热得除，肺气复宣肃之机，咳嗽自止，胃土得润，纳自转佳。2诊时诸症有向愈之机，唯络脉瘀阻之症未见显著缓解，故加用姜黄、川芎以增祛瘀通络之力。
参考文献
[1] 段建华，王园园.癌性发热的中医药治疗进展[J].黑龙江中医药，2014，43(1)：67-69.
[2] 张海波，罗淑仪，朱燕娟.从正虚为本、癌毒为标辨治癌性发热[J].新中医，2015，47(4)：3-5.
[3] 李蒙，张培彤，吴玖斌，等.试从温病营分证探析癌性发热的治法[J].中国肿瘤，2015，24(3)：218-231.
[4] 贾英杰.试论癌瘤“正气内虚，毒瘀并存”的病机观点[J].新中医，2013，45(6)：9-11.
[5] 张景岳.景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社，2006：176-177.
[6] 方隅.医林绳墨[M].北京：中医古籍出版社，2012：82.
（收稿日期：2018-02-25 编辑：蒋凯彪）
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引用本文献标准格式：
易丹, 李小江, 贾英杰. 贾英杰教授治疗癌性发热经验[J]. , 2019, 25(03):99-100.作者：易丹, 李小江, 贾英杰改编自：贾英杰教授治疗癌性发热经验文字编辑：蒋凯彪
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