【医案医话】下法在内科急症中的应用探析

《素问五脏别论篇》[1]曰，“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也。”由于六腑以传化饮食物，排泄糟粕为其生理功能，故有六腑以降为顺，以通为用之说。若六腑不通，化物不传，则气机不畅，阴阳失调，出现病态，甚则危及生命。《内经》亦云“平治于权衡，去菀陈莝……故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”下法因有“去邪安正，给邪出路”的功能，以体现六腑通降的特性。下法的概述
下法又称为泻下法，是指通过泻下大便、荡涤肠胃、逐邪外出等作用，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛除病邪的类治法。凡邪在肠胃而致大便不通、燥屎内结，或热结旁流以及停痰留饮、瘀血积水等形症俱实之证，均可使用。早在《内经》中已有下法的记载，如《素问阴阳应象大论》云“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”《素问至真要大论》中也有“坚者削之，客者除之……结者散之，留者攻之”的论述。张仲景首创阳明证急下之先河，后世医家在此基础上，多有发挥与创新。然病情有寒热，正气有虚实，病邪有兼夹，所以下法又有寒温、峻缓、攻补兼施之别。

下法在内科急症的临床应用
内科急症往往起病急，来势猛，常具多因素相加、多病性复合、多病证杂见、多脏腑相关等特点，其基本病机为脏腑气血阴阳失调。病情演变过程中，往往脏腑相及，多种病理因素产生，而出现寒热错杂的证候。故临床运用下法治疗内科急症，当审其虚实，辨其脏腑，分清主次，权衡标本。

1通腑降浊法治疗横纹肌溶解症
患者，男，29岁，2016年8月23日因“解咖啡色小便1 d”入院。患者既往体健，外出旅游时食用小龙虾，23日凌晨出现解咖啡色小便，尿少，乏力，无腰痛，无肌肉酸痛，无寒战发热，遂来诊。查体：双侧输尿管行经区、肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，颜面、肢体无浮肿。舌淡暗红，苔薄白腻，边有齿痕，脉弦滑。查尿常规：尿蛋白：3+；颗粒管型：1+/LP；肌红蛋白＞3000 g/L；心酶CK：61730 U/L，CKMB：＞2999 U/L，LDH:5395 U/L；生化K+：4.04 mmol/L，Urea：12.83 mmol/L，Cr：326 mol/L；肝功能ALT：322 U/L，AST：929 U/L；血常规、肌钙、凝血、胸腹部CT平扫未见明显异常。入院西医诊断：(1)横纹肌溶解症，(2)急性肾衰竭，(3)肝功能异常；中医诊断：急性肾衰。证属脾肾气虚，湿浊瘀阻，急则治标，以通腑降浊、利湿化瘀为法，予大承气汤。方药：生大黄20 g，芒硝10 g（冲服）、枳实30 g、厚朴30 g。水煎服，1剂/d，共2剂。翌日，解黄褐色粪便3次，小便可自行排出，乏力较前改善。后予中药健脾益气调治，动态复查肌红、心酶、生化等指标好转，逾半月出院。
按：本病因摄生不慎，而见脾肾气虚，湿浊瘀阻，病位在肾、膀胱，与脾相关。病性属本虚标实。急则治标，故以通腑降浊为法，予大承气汤治疗。大承气汤出自《伤寒论》，本为阳明腑实而设，应用于本例患者是取其通腑降浊之功。患者久居岭南湿地，加之摄生失调，过食湿浊之品，耗伤脾肾之气，水湿、血液运行不畅，留滞体内，化为湿浊、瘀毒，使肾脏受损，气化不利，而致尿血、小便不利。故治以通腑降浊之法，使湿浊瘀毒从大便而解，后以固本之法而收功。现代中成药尿毒清颗粒中亦以大黄通腑降浊，用于治疗脾虚湿浊和脾虚血瘀证的慢性肾功能衰竭，疗效颇佳。

2温下法治疗晕厥病
患者，女，31岁，2016年7月9日因“晕厥1次”入院。患者外出时突发头晕，呕吐1次，视物黑蒙，随后意识丧失，路人呼叫120送至本院。症见：神清，疲倦，反应迟钝，头晕，呼吸微弱，无口角流涎，无肢体抽搐，无二便失禁。查体：神清，神经系统检查正常；心率47次/min，律不齐，未闻及病理性杂音。舌淡，苔薄白，脉沉结。心电图示：窦性心动过缓（HR 41次/min）；BP：77/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血常规、心酶、肌钙、肝功、生化等未见明显异常。追溯病史，患者2015年1月体检发现肠道寄生虫，间断于门诊治疗；2016年7月8日自行煎服含土鳖虫、藜芦各15 g的中药。入院西医诊断：（1）晕厥（心源性），（2）窦性心动过缓；中医诊断：厥证（病）。证属药毒内闭神机，兼有气血两虚，病性属虚实夹杂，故治拟温下之法，荡涤肠胃，祛除邪毒，予温脾汤加减。方药：生大黄15 g，芒硝5 g，熟附子10 g（先煎），干姜10 g，黄芪10 g，当归10 g，甘草5 g。水煎服，1剂/d，共2剂。药后顿服热稀粥。同时配合西医营养心肌、护胃等治疗。3 d后，诸症缓解，如常人。
按：本草言土鳖虫有毒，煎服用量为3～10 g；藜芦全株有毒，致毒成分为天目藜芦碱、绿藜芦碱等[2]，对胃肠黏膜有强烈的刺激作用，还可作用于中枢、周围神经，而致各种心率失常、呼吸循环衰竭等[3]。本案患者为年轻女性，服用有毒之品，心脉受损，心气耗散，气机逆乱，气血阴阳不相顺接，出现晕厥。故用温脾汤之温下之法，荡涤肠胃。毒物已过胃脘，涌吐之法难效，冀其余毒从大便而解。方中大黄、芒硝泻下攻积，熟附子、干姜温中助阳，黄芪、当归益气养血，甘草益气，又可调和诸药。药后更顿服稀粥，以养胃气而收功。

3通腑泄热法治疗卒中后肺炎
患者，男，90岁，2016年8月23日因“意识不清1月余，发热5 d”入院。患者1个月前因脑出血（左侧基底节出血，并破入脑室系统，量约90 mL）于外院就诊，予脱水、降颅压等治疗，后出现痰多、气促，予留置气管插管接机械通气。5 d前开始发热，体温最高39 ℃，痰量较前明显增多，经治疗后未见好转而转至我院急诊。症见：昏迷状，面红，发热，体温38.8 ℃，呼吸急促，喉中痰鸣，尿黄，大便未解。查体：GSC评分：3分，患者呈昏迷状，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射稍迟钝，病理征未引出。双肺散在湿啰音；心率122次/min，律齐。舌象未及，脉弦滑数。血常规：WBC：12.59109/L；PCT：0.3 ng/mL；CRP：144.01 mg/L；生化、凝血、BNP等未见异常。CT示：左侧基底节、放射冠、额叶出血（吸收期），双肺炎症。入院西医诊断：(1)脑出血（恢复期），(2)肺部感染；中医诊断：(1)中风-中脏腑，(2)肺热病。证属气虚痰热瘀阻，治以通腑泄热，化痰通络，予桃红承气汤合温胆汤加减。方药：大黄10 g，芒硝3 g（冲服）、桃仁5 g，红花5 g，法半夏15 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，炙黄芪30 g，人参15 g，土白术15 g，赤芍10 g，当归10 g，地龙5 g，炙甘草10 g。水煎鼻饲，1剂/d，共3剂。
按：患者年过九旬，肾本渐虚，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血逆乱，发为本病。清窍内闭，昏不识人属中脏腑；身热面赤、气促痰鸣、溲黄便秘、脉数故为阳证。热灼津液，聚而成痰，痰瘀阻络，肺失宣降，故见气促、痰鸣；里热炽盛，腑气不通，故见发热、尿黄、大便秘结。故治疗以通腑泄热，顺降气血为法。大黄、芒硝、桃仁、红花以逐瘀泄热；法半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓以理气化痰；人参、白术护胃安中，又可健脾化痰；黄芪、赤芍、当归、地龙，仿补阳还五汤之意，功在益气活血；炙甘草缓诸药之峻烈。诸药合用，共奏通腑泄热，化痰通络之功。患者大便得通，进而邪热退，肺气顺。

4攻补兼施治疗运动神经元病
患者，女，67岁，2016年8月22日因“进行性四肢肌无力肌萎缩2年余，气促2 d”入院。患者2年前开始出现进行性双上肢肌无力、肌萎缩，外院诊断为运动神经元病。2 d前患者症状加重，伴胸闷气促，吸氧后稍缓解，遂由家人送至本院急诊。症见：神清，疲倦，肢体萎缩乏力，胸闷气喘，无发热，无头晕、恶心、胸闷痛等，腹胀，口干口苦，小便调，大便数日未解。舌淡暗，苔黄而干，脉弦滑。查体：四肢肌力减弱，上肢肌力2级，下肢肌力1级，生理反射减弱；心、肺未见异常；腹膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。查：血气分析（氧浓度100％）：pH：7.127，PaO2:278 mmHg，PaCO2:130 mmHg，Lac：1.8 mmol/L，BE-b：7.3 mmol/L；血常规、肝功、肌钙未见明显异常。腹部CT：乙状结肠肠壁增厚，以上结肠、小肠，积气并扩张。入院西医诊断：(1)2型呼吸衰竭，(2)运动神经元病；中医诊断：(1)喘证，(2)痿证。证属气阴两虚，痰瘀热结，以标本兼治为则，治拟泄热通便，滋阴益气，予新加黄龙汤加减。方药：生地黄20 g，甘草5 g，人参20 g，熟地黄10 g，芒硝3 g（冲服）,玄参15 g，麦冬15 g，当归10g。共3剂，水煎服，1剂/d。另加吴茱萸药包温敷腹部以行气降逆，电针双侧天枢、上巨虚、丰隆以通腑导滞。配合无创通气。2 d后患者大便通畅，腹胀较前缓解，守方续服。后查腹平片示肠管积气较前改善，续以气阴双补、泄热通便为法，方予八珍汤合调胃承气汤加减。方药：炙黄芪20 g，人参15 g，土白术15 g，生地黄20 g，当归15 g，白芍10 g，川芎10 g，熟地黄10 g，厚朴10 g，枳实10 g，玄参15 g，麦冬15 g，炙甘草10 g。共3剂，水煎服，1剂/d。后患者大便调，血气分析中PaCO2复常。
按：新加黄龙汤出自吴鞠通《温病条辨》，功在泄热通便，滋阴益气，主治热结里实，气阴不足之证。本病患者大便秘结，腹中胀满，且神倦少气，口干咽燥，舌苔焦黄而干，并显见裂纹，为热结里实，应下失下，正气久耗，阴液耗竭尤重，故方以调胃承气汤以缓下热结，并重用养阴增液之品，如生地、玄参、麦冬等，使之增水行舟，兼顾气阴耗损。目前运动神经元病尚无特效治疗方法[4]，中医属于“痿证”范畴。脾主四肢，肢体乏力、肌肉萎缩为脾气亏虚，生化乏源，肢体失于濡养之象。经云“治痿独取阳明”，而肺与大肠相表里，通过调治阳明经腑，一则阳明腑实可泻，二则太阴肺气得降，共奏肺肠同治之功。

结 语
综上所述，泻下法在急症中占有重要的地位，但应该明确的是泻下剂本为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时，故临证应用此法时，必辨虚实，勿犯虚虚实实之戒，不可误攻误下，尤其是“虚有盛候”时，“反泻含冤”；若表证未解，而里实已成，则应权衡表里之轻重缓急，或先表后里，或表里双解；若兼有瘀血、痰浊、虫积等，则宜配合活血、化痰、驱虫之法。正所谓，观其脉证，知犯何逆，随证治之。其次，应用下法应中病即止，同时顾护脾胃。吐下之余，定无完气，故中病即止，慎勿过剂。服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻、不易消化之品，以防重伤胃气。

参考文献
[1] 黄帝内经素问[M].田代华整理.北京：人民卫生出版社，2005，5：22-23.
[2] 陈世铭.急性中毒的诊断与救治[M].北京：人民军医出版社，1996:768-769.
[3] 徐文峰，徐祝霞.藜芦中毒致完全性房室传导阻滞2例[J].中国药业，2002，11(9)：75-76.
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：2716-2718.

（收稿日期：2016-10-10 编辑：彭文忠）

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引用本文献标准格式：

谷孝芝，李际强,等.下法在内科急症中的应用探析[J].,2018,24(3)：115-116
作者：谷孝芝，李际强
改编自：下法在内科急症中的应用探析
文字编辑：彭文忠

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