叶天士体质思想浅析

体质是指在人类个体生命过程中，由遗传性和获得性因素所决定的在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的特性[1]。

体质问题的研究，不但有助于从整体上把握个体的生命特征，而且有助于分析疾病的发生发展和演变规律，对诊断、治疗、预防疾病及养生康复均具有重要指导意义，也是目前中医界研究较多的热点问题。
首次提出“体质”一词的是我国清代著名医家叶天士所著、门人华岫云整理编撰而成的《临证指南医案》（以下简称“《临证》”）。该书共10卷，收载医案2,576例，3,137诊，涉及内外妇儿及五官科。从其医案中可深刻地反映出叶氏对体质的高度重视，现将其体质思想浅析如下。

首次提出“体质”一词，为后世体质学说的形成奠定了坚实的基础
“体质”在历代中医文献中称谓不一，有气质、气体、素质等不同名称。这在很大程度上影响了体质学说的研究进展。直至叶天士、华岫云在《临证》中明确提出“体质”一词。该词在《临证》中出现达52次之多，以“木火体质”、“阳微体质”、“湿热体质”较多[2]。由此正式揭开中医体质学的帷幕，为后世体质学说的形成与发展奠定了坚实的基础。

提出贴近临床的大部分偏颇体质，并有效指导临床
《临证》中明确提出了“阴虚体质”、“木火体质”、“阳虚体质”、“阳气不足体质”、“质体气弱”、“色白肌柔，气分不足”等体质现象。基本上概括了临床中常见的大部分体质类型[3]，这些体质类型虽与现代体质分类有异，但大多沿用至今，且密切贴近临床，有效地指导着临床治疗，在很大程度上丰富了中医体质理论。兹以老年体质及妇女体质为例加以阐述。叶氏认为老年体质的特点一为“男子向老，下元精血先亏”，二为“高年阳明气乏”。即老年人肾胃两脏易早衰，故老年病的治疗应注重补肾健脾以固护先后天之本，且忌峻猛药物之攻伐。《临证》“痰饮门”程案以及“淋浊门”某案即是此思想的具体体现。迄今为止，这一理论观点仍然是老年病治疗的重要指导原则。如老年冠心病、脑动脉硬化症、高血压病等，常用肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、杜仲等补肾药从本图治。此外，老年人脾虚也属常见，因此在补肾的同时，应注意健脾，其中四君子汤就是常用的调理老年病的方剂。对于妇女体质，叶氏提出了影响后世颇深的“女子以肝为先天”、“女科肝病为多”的著名观点。在其“调经门”朱案、“淋带门”某案中对这一思想作了深刻的阐述。其说影响深远，因充分体现了女子经带胎产以肝为枢的生理特性，由此也奠定了调肝养肝在妇科疾病治疗中的突出作用。临床中女子多见肝郁、肝血不足等证，也充分验证了此观点的准确性和实用性。

明确指出证的出现与个体体质的相关性，并妥善处理体证关系
证即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，反映疾病的阶段性本质，且能够揭示病变的机理和发展趋势，是中医学确定治法、处方遣药的依据。叶天士在《临证》所载医案中指出了临床某些病证的出现与个体体质的密切相关性。如风温中叶氏提及：体质血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也。即体质血虚者，易出现“风温上受”之证，且风温可化燥热，治用石膏、薄荷等辛凉宣透之品。此外，在论及暑、牙[4]等诸多病证处都提及此相关性。并在论述吐血肝旺犯胃证时，明确提出有些患者本属木火体质，即“此非虚损，由乎体禀木火，嗔怒拂逆，肝胆相火扰动阳络故也”。充分阐明吐血的发生与患者素体肝旺有关。
在重视病证与个体体质相关性的同时，叶氏还在权衡体质与疾病关系的基础之上，提出了论体固体[5]的治疗方法。即在疾病治疗的过程中，当体质因素成为疾病发生的根本原因时，可暂时不处理病邪，而是先调理体质，固体为主，然后再考虑疾病的治疗。这是对中医临床治疗分清标本主次的更深层面的灵活运用。同时，也在很大程度上反映出了叶天士对体、证关系的准确认识和把握，亦即二者既有联系、又有区别，这与当代体质学中的观点是完全吻合的。体质与证的联系主因体质可通过影响病邪的从化而影响证的产生。一般而言，素体阴虚阳胜者感邪后易从阳化热形成热证，而素体阳虚阴胜者多从阴化寒，形成寒证，但并不尽然。体证之间又有着显著的区别。证着眼的是点，即疾病的阶段性本质；体质着眼的则是面，即机体的整体状态特征及个体差异性。辨证的目的是服务于治疗。而辨识体质一方面可以在体质这一大的背景下认识疾病的发生发展和转归；另一方面，在此基础上，可更加深刻地认识未病、疾病、康复等不同状态下的机体，实现有效预防和治疗疾病、调整体质之偏的同时，尽量避免一切不利于人体健康的影响因素。故就临证而言，当明辨体证，分清主次，以便更好的指导治疗。

高度重视辨体质在辨证论治中的重要作用
多因素疾病的发病原因、影响因素、临床症状、预后转归、药物敏感性与耐受性以及遗传因素都呈现个性化个体化的特点。寻找综合动态个体化治疗方案，建立个体化诊疗系统已经逐步成为临床医学发展的方向和追求的目标。无疑，辨体论治是个体化诊疗的核心部分，更是中医辨证论治思想的重要体现。叶氏在《临证》中十分重视病患体质的不同，将体质的辨别作为因人制宜中的重要指导内容。他在《临证指南医案呕吐》中特别指出：凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。《临证》卷十“幼科要略门”：“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩”。是谓凡临证辨治，当以体质为先也。即人有白黑不同，有高矮胖瘦之别，机体的体质也必然有差异。因此，同一疾病，在不同的机体中产生，由于体质的差异，其疾病的性质、证候、预后、转归等就必然有差异。在临证时，对于疾病的辨治，就应当充分注意个体体质的差异，在处方用药时更应顾及患者的体质。在此思想指导下，进而指出“调体”乃据理治法，不必汲汲论病，因“攻病方法，都主客邪，以偏治偏”，故“见病理病为非”实“肤浅之见”，这是其辨质思想的高度概括。叶氏将这一指导思想灵活运用于临证当中。具体体现在：（1）注重体质、年龄不同，治疗各异。《临证指南医案脱肛》：“然幼稚补药，须佐宣通，向老下元衰惫，非升柴能举其陷。”说明对小儿脱肛之病证在运用补益药物时，要注意配伍行气之品。而对于年老下元亏虚之体，则当以温补下焦为要。（2）注重体质的可变性。叶天士在胃脘痛中明确指出：“经年宿疾，病必在络，病非虚症，因久延体质气馁。”说明了疾病日久可引起体质的改变。即病变影响体质，而治疗亦须随体质的改变而改变。
综上所述，叶氏对中医体质学说贡献卓著，在临证过程中高度注重体质的指导作用，其体质思想虽散见于临证各医案之中，但却有着明确的指导思想和理论依据，值得进一步深入研究。
参考文献 略
（编辑：蔡铁如）