一例焦虑、抑郁患者的治疗

贾某某，男性，59岁，2019年2月27日初诊。

主诉：抑郁、烦躁加重2周。
现病史：患者2009年第一次抑郁，西医治疗1年后停药。2015年复发，治疗4月后停药。每次发作均有背部烧灼痛，2019年1月7日再次出现背部烧灼痛，伴烦躁焦虑，1月14日就诊精神病院，抗抑郁抗焦虑治疗，症状加重，2月初适应，后逐渐缓解。现用西药：度洛西汀、盐酸曲唑酮、米氮平。
刻下：心烦明显，头痛，每天痛，位置不定，口苦，异味感。咽干粘稠，眼睛冒火，情绪低落，兴趣淡漠。寐可，有盗汗、乏力，晨起情绪差。胃纳可，有嘈杂，大便稍干，1~2次每日，无怕冷热，无腰酸。舌淡、苔白、燥。右脉弦细，寸沉弱，左脉弦细。
诊断：抑郁症
处方：丹参90、乌药30、郁金30、人参9、川芎30、玄参30、瓜蒌皮20、桂枝6、柴胡15、白芍30、蔓荆子30、僵蚕9、蝉蜕5。7付。
2019年3月6日二诊：症状缓解明显，烦躁焦虑基本消失，眼睛冒火、干涩、兴趣低落基本消失，清晨抑郁消失。盗汗明显好转，头痛头胀少量。纳可，大便1~2次每日，通畅。舌红苔薄，右脉稍弦，左脉带滑。处方：上方去桂枝，加石菖蒲30。14付。
后以上方加减病情一直稳定，西药逐渐减撤，唯有头胀闷。

2019年5月22日。患者5月9日又心烦、失眠、乏力、神疲。加服艾司唑仑每晚1粒，米氮平每天半粒，但烦躁无明显改善。腹泻每天5~6次，自服藿香正气后好转。
肩膀热，背发凉，神疲、纳差，大便2~3次每日。头痛头胀，睡眠可，口苦口腻，异味感。
舌红苔黄腻剥，右脉稍弦、弱、稍数，左脉弦。
处方：丹参100、乌药30、郁金30、人参9、川芎30、麻黄9、桂枝9、柴胡15、蔓荆子30、僵蚕9、蝉蜕6、石菖蒲30、黄连3、青皮6、陈皮6、姜半夏9、生山楂15、鸡内金6、瓜蒌皮15。7付。
2019年5月30日。上方效果差，神疲、烦躁、怕冷、胃堵胀痛、纳差、后背凉。大便2~3次每日，睡眠一般。舌红苔黏腻稍黄厚，燥。左右脉细濡，稍数。
处方：丹参120、乌药40、麻黄12、白芥子15、熟地30、鹿角片10、肉桂6、炮姜6、制附子9、细辛5、川芎30、菊花15、青皮9、三棱15、莪术15、姜半夏15。7付。
2019年6月6日。症状好转：神疲、怕冷、烦躁均好转，脚冷。胃肠症状好转，纳改善。大便1~3次每日，服艾司唑仑，白天神疲。舌红、苔根腻，右脉细稍弦，左稍涩。
处方：丹参120、乌药40、菊花15、川芎30、麻黄12、桂枝6、肉桂6、制附子6、细辛6、三棱15、莪术15、炮姜6、巴戟天9、五味子3、泽泻20、苍术15。7付
2019年6月13日。烦躁好转，神疲、头痛。脚凉。睡眠一般。大便1~2次每日，口苦咽干。舌红苔白舌根腻。右脉稍细数，左脉稍滑。
丹参120、乌药40、菊花15、川芎30、麻黄9、桂枝6、肉桂6、制附子6、玄参30、黄连5、炮姜6、人参9、石菖蒲30、苍术30、泽泻30、青皮12、瓜蒌皮12。7付。
上方服用后症状稳定，5周未大换方。

2019年7月21日，网诊。患者症状再次反复，烦躁、胃堵，3点早醒，白天困乱难入睡。西药服米氮平、艾司唑仑。舌暗、舌根稍黄腻。
处方：丹参100、乌药30、菊花15、川芎30、三棱20、莪术20、丁香3、柿蒂6、麻黄15、桂枝15、制附子6、细辛6、羌活15、白芍30、蔓荆子30。14付。
2019年8月29日。患者稍烦躁、双足背怕冷、右脚明显，时腰酸头胀、头痛偏右侧，寐可，浅，饮食可，大便不规律，口苦咽干。舌暗、苔黄、燥，脉稍数。
处方：丹参90、乌药40、麻黄30、桂枝30、肉桂9、细辛6、羌活30、独活30、菊花15、川芎30、制附子20、柴胡12、黄连6、牡蛎30、川牛膝20、怀牛膝30、枳实15、白芍30。7付。
2019年9月26日。诸症平，夜醒3次，胃纳正常，偶头痛，大便2~3次每日，脉稍数稍弱。
处方：丹参90、乌药40、菊花15、川芎30、麻黄20、桂枝20、附子30、细辛9、肉桂12、苍术20、泽泻40、黄连6、柴胡12、白芍30、枳实9。14付
2019年11月21日：症状平稳，患者自行中药减半，无不适，寐欠安引起头痛，头胀闷改善，不热，脚凉、背凉消失，饮食可，大便1~3次每日。舌红，苔薄根黄腻，脉稍弱带细滑。
处方：丹参60、乌药30、菊花15、川芎30、麻黄6、桂枝9、肉桂9、制附子30、细辛6、柴胡12、白芍30、枳实9、制首乌30、首乌藤60、五味子6、制黄精20。14付。

2019年12月6日。患者12月2日起又心烦，情绪低落，5日情绪下降明显，头痛、后背冷、纳差，大便可1~2次每日，睡眠可。舌红、苔前少后黄腻，右脉细滑、数。
丹参90、乌药30、白芥子30、泽泻30、麻黄30、桂枝20、细辛15、制附子60、羌活30、肉桂10、牛膝20、赤芍20。14付。
2019年12月19日。患者烦躁无好转，稍加重，头胀痛，西药加量，纳差，后背凉好转，寐可，怕冷又怕热，大便每天有，量少，神疲。舌稍淡，苔白，脉细弱。
丹参90、乌药40、麻黄30、桂枝30、羌活30、菊花15、川芎30、制附子30、人参9、柴胡15、白芍30、枳实30、肉桂9、细辛6、苍术30。7付
2020年1月2日。近2周进步不大，背冷无，口苦有怪味，不喜辣、兴趣淡漠。胃不适，大便1~3次每日，神疲。舌脉同前。
丹参90、乌药40、麻黄30、桂枝30、羌活30、独活30、菊花15、川芎30、制附子20、柴胡12、黄连6、生牡蛎30、川牛膝20、怀牛膝20、枳实15、白芍30、肉桂9、细辛6。7付。
2020年1月9日。烦躁缓解，时轻时重，纳差无精神，怕冷无，睡眠一般。口中怪味。
处方：上方去牛膝、川牛膝、独活，加灯芯草10、白豆蔻12、苍术20。14付
2020年1月23日。症状改善，服人参后神疲好转，怕冷，后背不冷，大便1次每日。口怪味好转，舌红苔根腻。右脉稍弦、左稍弱。
处方：丹参90、乌药40、麻黄20、桂枝30、羌活30、菊花15、川芎30、附子30、柴胡12、黄连6、生牡蛎30、白芍30、枳实12、肉桂12、细辛9。28付

2020年3月6日。怕冷怕热均有，烦躁、纳差，有时候失眠，但近期可。大便可，头胀痛。舌红、苔根黄腻，右脉细弱，左细。
处方：丹参90、乌药30、川芎30、制附子60、麻黄20、桂枝30、细辛12、肉桂20、生石膏30、川牛膝30、干姜15、枳实12。14付
2020年3月26日。患者缓解，双手麻痛，腿麻痛，纳便可，寐可，无怕冷热。
处方：上方加炒白芍30、熟地40。21付。
后至今病情稳定，心烦无发作。

按语：本例患者治疗1年余，从迅速起效，然后逐渐减药，再复发，再加药调整处方，稳定后再次复发，最后处方和疗效稳定。期间我自己处方几次升级，最后受李可老先生影响，祭起火神大旗，才找到目前为止最靠谱的方案。这样我治疗精神类疾病中药武器库又增加了一类新“兵器”：麻黄附子桂枝细辛！这样：四逆散安魂、麻附细辛桂枝散魄、丹参乌药里气血，大枣治疗脏躁，似乎效果也越来越好。