王宁元 | 伤寒派腹诊之二：心下痞

伤寒派腹诊
导读：小编做了一个小归纳，列举了几个临证中常见的腹诊，归纳内容包括：
一、腹诊在《伤寒论》、《金匮要略》等相关条文举例 ；
二、关于腹诊的诸家描述；
三、腹诊的临床案例。
整理粗糙，望您在阅读时，多提意见，多交流。

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“心下痞”相关条文举例

一、《伤寒论》“心下痞”相关条文举例
【28】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。
【66】 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
【149】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
【156】本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
【157】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
【158】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，亁呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。
【161】伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
【163】太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。
【165】伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
【244】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
【273】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。
【279】本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

二、《金匮要略》“心下痞”相关条文举例
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲。不冲者，心下则痞。
按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者 宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
气分心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
心下痞硬诊察图

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关于"心下痞"的诸家描述

心下满与腹满不同，为仅见于心下部位的膨满。
心下满与心下痞满有时难以区别。
这些腹征为使用茵陈蒿汤、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、五苓散、茯苓饮、半夏厚朴汤等的临床指证。
——大塚敬节

心下满指鸠尾处膨胀的症状，但在实际临床上，大部分同时多伴有抵抗、压痛，即心下痞硬。
——藤平健

心下痞塞不通。急是紧，里头没有地方，感觉外边急。“肥人穿小衣裳”。里实比较轻微，不到大承气汤心下硬还疼的程度。
——胡希恕

此时，心下的特征是呈整个心下部位的绷张状态，其紧张进一步扩展至更下方之处，腹直肌的紧张有时扩展至脐周围。从肋弓下至心下部位腹直肌的紧张有宽而膨大带有厚度的感觉，如果用手指从肋弓下缘向胸廓内按压时，因为局部紧张而不能按压进去。假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度与厚度均应较大，皮下脂肪层也应较厚。
——龙野一雄

心下痞坚比心下痞硬的程度更强，但也有痞坚程度较轻而类似于心下痞硬者，也有痞坚程度很重而接近心下石硬者，有较大的跨度。
心下痞坚最多见于心脏瓣膜病伴心源性哮喘，但也可见于肾脏和肝脏疾病。
笔者的经验，这些疾病的心下痞坚腹征，起于剑突，下至中脘或略下，左右及两腹直肌与肋弓焦点，呈大菱形状，具有重度的抵抗感和压痛。
抵抗与压痛在瓣膜病症状加重时，会变得硬邦邦，略加触按则感痛苦，几乎无法进行腹诊诊察。
——藤平健

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医案：感冒咳嗽

9岁，男孩，约从半年前开始出现时时腹痛，当时体质虚弱，投与小建中汤治疗，顺利好转。3天前，外出野营露宿，昨天回家后，流涕，诉头痛。服用在药店购买的感冒药后，出现呕吐，丧失食欲，今早出现咳嗽，体温也至37.5℃。
面部略呈浮肿状，整个颜面苍白，面颊略泛红。脉浮数而弱，舌淡红，胖大，苔白。
腹诊：如图所示，腹力2/5，心下痞鞕，胃部振水音，腹直肌拘挛。
治疗经过：
投与小青龙汤，2日痊愈。
小青龙汤证作为太阳病期的方剂具有特殊的位置。即在具有头痛、发热、脉浮等太阳病特征的同时，兼备胃部振水音、心下痞硬、水样鼻涕等脾胃虚弱与水滞证候。可以理解为具有平素脾胃虚弱、有水滞倾向体质者，加之外邪因素而形成的特殊病像。在六病位中虽然置于太阳病期，但其病态的一部分已经兼跨太阴病期。
方解，小青龙汤解表作用，温脾胃除水滞作用为主的方剂其中麻黄桂枝细辛解表，麻黄、甘草开扩气道，芍药、甘草补血促进循环，干姜甘草温肺脾胃益气，桂枝、细辛、五味子、半夏、甘草止气逆镇咳。小青龙汤广泛应用于支气管哮喘，我们的经验，特别是过敏性哮喘者多表现出小青龙汤方证。

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