肖相如：“甘温除热”应该是：甘温+除热
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“甘温除热”一语，源自李东垣的补中益气汤可以治疗发热。
补中益气汤，出自《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，由黄芪、炙甘草各五分，人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术各三分组成。
补中益气汤的适应证是饮食劳倦损伤脾胃和元气，“始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”。
也就是说，补中益气汤证是在脾胃虚弱的基础上有热。
李东垣在补中益气汤前说：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。”
01
看看原文
下面是补中益气汤的“立方本指”：
“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。
脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗损其元气。
上喘气短，人参以补之。
心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之。经云：急者缓之。
白术苦甘温，降胃中热，利腰脐间血。
胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；又缓带脉之缩急。
二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。
气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用，口干嗌干加干葛。
脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。
悗者，心惑则烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。
或曰：甘温何能生血？曰：仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，更以当归和之。
少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。
如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。”
02
分析一下“补中益气汤”
从补中益气汤的组成和李东垣的论述来看，补中益气汤的药物以甘温为主是没有问题的，黄芪、人参、炙甘草皆甘温，但是，用黄芪、人参、炙甘草主要是为了补脾补肺，这些甘温的药并不是除热的。
因为李东垣说：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”显然，除热的并不是这一组甘温的药，应该是柴胡和升麻，或者是再加上黄柏和生地。
补中益气汤的甘温除热，不是甘温能除热，而是甘温的药和除热的药并用，除热的药是寒药，即方中的柴胡、升麻，或者再加黄柏、生地。
但是，李东垣的论述有矛盾的地方和不透彻的地方。
一
如前面说“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”后面又说“《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热。”
前面是“甘寒以泻其火”，后面是“温能除大热”，互相矛盾。
二
又如：“心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热。”这个找不到根据，不好理解。
《神农本草经》和《名医别录》记录的甘草有解毒的功能，可以用于热毒炽盛的咽痛，如《伤寒论》中的甘草汤、桔梗汤，但用的是生甘草，不是炙甘草。
三
又如“白术苦甘温，降胃中热，利腰脐间血。”白术，甘、苦，温，益气健脾，燥湿止泻，主要作用在脾，不在胃，也有升散之性，是升脾的，不是降胃的；胃中有热，用白术只会加重，不会减轻。
所以，东垣说白术“降胃中热”需要打个问号。
四
又如“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”
实质是脾主升清，胃主降浊，需要升的是脾气，不是胃气；黄芪、甘草补的是脾，不是胃。
柴胡、升麻有升散的作用，升清的作用，但是也有退热的作用。
张景岳就提到了这个问题：“补中益气汤，允为东垣独得之心法，本方以升柴助升气，以参术归芪助阳气，此意诚尽善矣。
然补阳之义亦有宜否，如治劳倦内伤发热为助阳也，非发汗也，然有不散而散之意，故于劳倦感寒或阳虚痃疟及脾气下陷等证最宜。
若全无表邪寒热而中气亏甚者，则升柴大非所宜，盖升柴之味兼苦寒，升柴之性兼疏散，唯有邪者，可升而散之；无邪大虚者，即纯用培补，犹恐不及，再兼疏散，安望成功。”
显然，补中益气汤中没有升麻、柴胡，就退不了热，但现在大多数的人认为，升麻、柴胡是升阳气，退热是甘温药的作用。
03
补中益气汤
小柴胡汤
补脾胃泻阴火升阳汤
如果将补中益气汤与《伤寒论》中的小柴胡汤和《脾胃论》的补脾胃泻阴火升阳汤联系起来，思路将变得清晰。
这三个方都可以退热，也都有补脾胃的药。
小柴胡汤退热是因为柴胡和黄芩，不用柴胡和黄芩，小柴胡汤退不了热，不用参、枣、草，小柴胡汤也退不了热，因为参、枣、草的作用是扶助正气，正气强盛了才能祛除邪气，邪气祛除了热才能退。
补脾胃泻阴火升阳汤中，退热的药是黄连、黄芩、石膏，补脾胃的药是黄芪、人参、炙甘草、苍术，升阳的药是柴胡、升麻、羌活。
组方和补中益气汤相似，只是“泻阴火”的作用更加突出，从这里就可以理解，仅仅补脾胃达不到“泻阴火”的目的。
这里的柴胡、升麻当然是升阳气，但是同时也有退热作用，只是在这个方中，另有泻阴火的黄连、黄芩、石膏，因此，柴胡、升麻的退热作用是可有可无的。
而反观补中益气汤，其中能退热的只有柴胡、升麻，对退热而言是不可或缺的，所以，补中益气汤中的柴胡、升麻是身兼二职的。
事实上，很多医生在用补中益气汤退热的时候，也会另加清热的药，这种例子比比皆是。
我们看一下邓铁涛先生在讨论甘温除大热时所举的例子：《中医杂志》1990年8期专题笔谈栏专门讨论《甘温除大热的理论与实践》中的病例。
万友生大夫曾治一李姓患者，为急性淋巴细胞白血病合并大叶性肺炎，高热达40℃以上不退，白细胞降至0.6109/升，经用各种抗生素和清肺解热中药无效。
患者高热而多汗，肢冷背寒，面、唇、舌淡白，精神萎靡，声低气细，恶心厌食，咳嗽，胸痛，吐血痰，脉虚数甚。
万大夫投以补中益气汤加减方：黄芪、党参各50克，白参、白术各15克，西洋参、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草各10克。
2剂服后体温降至38.7℃，复诊守上方，柴胡加重至15克，更加青蒿15克，继服8剂体温降至正常，其他症状大为好转，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰，三诊守上方加入桔梗、枳壳、橘络、丝瓜络、紫菀、款冬花等药，更进20余剂，复查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴细胞白血病症缓解。
注：封面图来源于摄图网。
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