“背心发冷”不一定是寒证！真寒假热和真热假寒证，在既往中医课本及笔者临床印象中仅见于阴阳之邪独盛，逼阴阳外越之危急重症。
但本例患者所述之畏寒怕风、背心发冷之寒相，实为湿热内蕴日久，壮火食气，耗散体内真气及阴津所致，病家生命体征正常，看来真寒假热和真热假寒证非见于中医临床之急危重症，曾老师据其舌质及苔的变化，明辨病机，终获痊效。
2013 年 4 月 9 日初诊
杜某，女性， 20 岁。患者诉畏寒怕风，背心发冷 2 年，易外感，夜卧时明显。伴见乏力气短，困倦嗜卧，口干苦，咽中有痰，腹胀肠鸣，大便成形，偏干，舌红，苔花剥，脉弦滑，沉取无力。
辨证：湿热内蕴，宗气耗散，津液亏耗，气阴两伤。
治法：清热化湿，益气养阴。
方药：玉屏风散、四君子汤合益胃汤加减。
南沙参 30g，太子参 30g，乌梅 10g，防风 6g，黄芪 30g，白术 15g，茯苓30g，炙甘草 6g，麦冬 20g，天冬 20g，玉竹 20g，石斛 10g，黄芩 15g，黄连 6g，玄参 20g，苦参 20g，诃子 20g，白鲜皮30g，半枝莲 15g，火麻仁 30g，莱菔子 30g。 6 剂，水煎服，每日 1 剂。
2013 年 4 月 22 日二诊
患者服药后大便通畅、腹胀肠鸣症状消失， 2 年之畏寒怕风、背心发冷症状明显好转，精神状态改善，口干苦，咽中有痰，要求继续服药。舌红，苔花剥，脉弦滑，沉取仍无力。
辨证：服药后中焦湿热得清，胸中宗气得健，故大便通畅、腹胀肠鸣症状消失，畏寒怕风、背心发冷症状好转。舌质仍红，苔仍花剥，湿热伤阴津未充，继续清热利湿，养阴生津。
治法：清热利湿，养阴生津。
方药：玉屏风散、增液汤合黄连解毒汤加减加减。
白芍20g，熟地黄 30g，乌梅 10g，防风 6g，黄芪 30g，白术 15g，连翘 15g，马勃 15g，麦冬 20g，天冬 20g，玉竹 20g，石斛10g，黄芩 15g，黄连 6g，玄参 20g，苦参 20g，射干 15g，白鲜皮 30g，半枝莲 15g，火麻仁 30g，莱菔子 30g。 6 剂，水煎服，每日 1 剂。
2013 年 5 月 4 日三诊
患者服药后口干苦，咽中有痰，但畏寒怕风，背心发冷症状再次明显，乏力状态未见明显改善，月经上月未来，舌淡红，苔花剥，脉弱稍滑。
辨证：初诊获效在于勘透患者湿热内蕴日久，耗散宗气，卫外不固，气阴两虚之病机，予玉屏风散、四君子汤合用以益气固卫，并予黄芩、黄连、半枝莲、苦参等清热化湿，天冬、麦冬、玄参等养阴。二诊虽仍有玉屏风散之术、芪，但宗气得全健，而舍参、苓之补气，且加重苦寒清热药物，更耗散体内宗气，故患者畏寒怕风、背心发冷再现，月经亦被寒凝。宜重新予益气固卫、养阴津，佐以养血活血、清热化湿为主。
治法：益气固卫，养阴生津，养血活血，清热化湿。
方药：八珍汤、玉屏风散合小柴胡汤加减加减。
南沙参30g，太子参 30g，当归 6g，桂枝 12g，黄芪 30g，白术 15g，茯苓 30g，炙甘草 6g，丹参 12g，川芎 12g，桃仁 12g，石斛10g，黄芩 15g，柴胡 12g，玄参 20g，红花 6g，枳壳 15g，川楝子 12g，延胡索 15g，木香 6g，莱菔子 30g。 6 剂，水煎服，每日 1 剂。
按：宗气者“走息道以司呼吸，贯心脉以行气血”；卫气者“慓疾滑利，循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹”，为卫外之藩篱。“壮火食气，少火生气”。
该病例为青春女性，本不应气衰，但其长期喜食辛辣厚味，致湿热内蕴体内，湿热久蕴，耗气伤津，故见乏力困倦、畏寒怕冷等症。何以别脏器虚寒之阳虚内寒症？其口干苦、舌质红、苔花剥为内热炽盛之明证。
老师勘透病机，初诊即予玉屏风散和四君子汤合用益气固卫，并予黄芩、黄连、半枝莲、苦参等清热化湿，天冬、麦冬、玄参等养阴。
二诊虽仍有玉屏风散之术、芪，但宗气得全健，而舍参、苓之补气，且加重苦寒清热药物，更耗散体内宗气，故患者畏寒怕风、背心发冷再现，月经亦被寒凝而不行，治宜重新予益气固卫、养阴生津，佐以养血活血、清热化湿为主，终获良效。
故可见，古人所云治病“如履薄冰，如临深渊”，不欺我也。
——节选《曾定伦杂病学术经验集萃》
曾定伦，家学渊博，师从名家，
其父曾汉昌早年跟随名医曾雪樵学医，
曾花费精力著《温病条辨歌括》一书，
时人争相传抄，影响广泛。
曾老师80年代创立新说治中风，
并专注内科杂病，强调辨证，
方剂运用灵活。
部分目录
此书有大量详尽的真实医案的记载、总结和追访，突出其疗效显著，见解独到，发人深思。启人医绪的学术思想，临床思路，思辨方法和临床经验，对广大中医药院校学生和临床中医药人员提高中医素养。
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版权声明
本文选自《曾定伦杂兵学术经验集萃》，中国中医药出版社出版，作者：邱敏 唐军。最终解释权归原作者所有，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。
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