《黄帝内经》之“昼不精，夜不瞑”何解？
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昼不精，夜不瞑
“昼不精，夜不瞑”语出《灵枢•营卫生会》。经文意指昼日精神不清爽，注意力不集中，夜晚则失眠寐差的表现。
该篇认为其原因是：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐。”
由此可知，老年人失眠的原因是比较复杂的，如气血虚衰，气道阻涩，五脏精气抟聚不行，都可以导致营卫运行失常。而卫气运行与睡眠关系密切，如《灵枢•口问》说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”
卫气的昼夜运行有行于阳分、阴分之别，白天卫气行于阳经，阳气盛于外，故寤；夜间卫气行于阴经和五脏，阳尽阴盛，故寐。所以气血虚衰，运行滞涩，卫气不能循其常度而日行于阳、夜行于阴，就会出现失眠。
老年人失眠或是由于生理因素使然，而临床所见一些病理上存在气血虚衰的患者，也经常出现“昼不精，夜不瞑”的表现，其机理与老年人失眠的机理是相同的。如《普济方•虚劳门》所述：“虚劳之人，气血俱弱，邪气稽留于内，卫气独行于外，灌注于阳，不入于阴，阳脉满溢，阴气既虚，则阳气大盛，遂生烦热，营卫不和，故不得眠也。”虚劳患者除了失眠的症状外，确也常见脏腑精气抟聚不行，郁而化热的症状，治疗时既当养气血而治其本，又当清郁热而疗其标。
另外，邪气侵袭，阳气久留于外，不入于阴，也可导致失眠。如《灵枢•邪客》中就有这样的记载：“黄帝问于伯高曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？伯高曰：……今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”章虚谷认为这个厥气，“或因外邪，或因内伤，致阴阳厥逆不和，通名厥气。故凡内伤、外感之病，皆有不寐者，必审其因而治之，方能见效也”。
总之，失眠的辨治不离正邪虚实。正虚者，气血虚衰，腠理失养，气道枯涩，卫行失常，且血虚无以养心，终致神魂不安，而失眠寐浅。邪实者，无论内伤外感，皆可阻滞气机，使卫气独行于外，不入于阴，而出现失眠。所以《灵枢•邪客》提出失眠治疗的总原则是：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”通过调补营卫之虚，泻越内外邪气，使营卫运行恢复正常，则失眠自愈。
01
失眠案
田某，女，31岁，公司经理。自诉失眠多年，近1个月来病情加重，常彻夜不寐，寐则不酣，时觉头晕乏力，胃纳较差，时作腹痛，大便干结，3日一行，性情急躁，心中焦虑，夏日易作足肿，面部色斑较多。月经尚畅，经量较少。据述有贫血史。舌苔薄，舌尖红，脉细滑弱、按之无力。诊为气血两亏，虚火扰心，当以补益气血、清心安神为治，以归脾汤加减。
方用：
生黄芪30g，当归9g，生白术15g，陈皮6g，炙甘草6g，茯神12g，远志6g，酸枣仁15g，木香3g，党参12g，黄连3g，生姜9g，大枣9g，生地12g，生白芍30g。
服药2剂，失眠即缓解，反见思睡不醒，大便转畅，2日一行，胃纳仍然欠佳，乏力腹痛稍减。方药对症，守方加减，1个月后，诸症皆消。
按语：本案患者素来气血亏虚，兼之烦劳过度，心脾两伤，乃成虚劳。施以归脾汤，重用黄芪、白芍补气养阴血，佐以黄连清心中郁火，药中肯綮，所以收桴鼓之效。药后嗜睡，实因气血久亏，今得安卧之机，气血渐次恢复所致，故1个月后睡眠恢复正常。
02
寐浅案
邱某，女，43岁。初诊以月经量少、寐浅易醒求诊，服用益气养血诸品后，经量稍增，而寐浅易醒未见缓解。刻见畏寒腰酸，大便日行，不易成形。舌苔薄，舌质淡，有裂纹齿印，舌边瘀斑左重右轻。右脉弦滑，左寸动，按之俱滑弱，尺弱。诊断为血府瘀滞，肾气亏虚，治以活血化瘀之血府逐瘀汤加减。
方用：
桃仁9g，红花9g，桂枝12g，当归9g，赤芍12g，地龙12g，柴胡6g，生蒲黄18g，生熟地各15g，炒白术15g，生黄芪30g，川芎9g，怀牛膝15g。
14剂后，夜寐转安。
按语：患者本有月经量少的疾病，从气血不足论治，经量增而寐浅未瘥，足证此寐浅易醒之症不是由于气血不足所致。因患者舌见瘀斑，思及《医林改错》曾言：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”李士懋在《脉学心悟》中曾指出瘀血阻遏，新阻不甚，气血与邪搏击而波澜涌起，则脉可滑可动。因悟此失眠寐差，乃因瘀血阻滞脉道，卫气运行不畅所致，故径投血府逐瘀汤，通畅脉道，邪去而寐安。
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【本文选自《黄帝内经临证发微》，人民卫生出版社，主编：王庆其。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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