跟师笔记——侍诊恩师朱良春辨治幼年特发性关节炎

崔某，男，10岁，初诊：2010年1月18日。

主诉：膝痛半年，咳嗽2个月余。

患儿半年前因膝痛，行B超示：右膝关节膑囊上积液，滑膜增厚。遂行骶髂CT示：右侧髂骨囊变，骨质密度不均匀，双侧骶髂关节炎可能。HLA-B27示阳性。后至上海某医院诊断为“幼年特发性关节炎（附着点相关炎症型）”。经用益赛普、泼尼松、爱诺华等治疗，病情稳定。ESR 5mm/L。肺炎支原体抗体IgM阳性。2个月余前患儿感冒后出现咳嗽咳痰，倦怠，再次出现膝痛，要求服中药治疗。来诊见精神可，咳嗽咳痰色微黄，纳尚可，眠一般，二便调，舌淡，苔薄，脉细。

中医诊断：咳嗽（痰热蕴肺，肺失清肃），痹证（肾虚络阻）。

西医诊断：幼年特发性关节炎。

治则：补益肺肾，化痰通络。

首诊处理：①穿山龙30g，金荞麦20g，青风藤12g，鸡血藤15g，蜂房6g，乌梢蛇6g，补骨脂12g，鹿衔草15g，生地、熟地各12g，甘草3g。14剂。②益肺止咳胶囊 2粒，每日3次。③益肾蠲痹丸8g，每日3次。

二诊：患儿药后关节痛基本消失，偶尔鼻咽不适，鼻出血，痰少。纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦细。前法继进。

处理：①上方减金荞麦15g，加僵蚕8g。14剂。②益肺止咳胶囊2粒，每日3次。③益肾蠲痹丸8g，每日3次。④金荞麦合剂，50ml，1日2次。

三诊：患儿已无明显关节疼痛，不咳，痰不多，纳尚可，眠一般，二便调，舌淡苔薄脉细。前法继进。

处理：①穿山龙30g，金荞麦20g，蜂房6g，僵蚕8g，乌梢蛇8g，鸡血藤20g，青风藤15g，豨莶草15g，金沸草12g，甘草4g。21剂。②益肺止咳胶囊2粒，每日3次。③益肾蠲痹丸8g，每日3次。

四诊：患儿药后诸症平稳，唯天气变化时乏力，会有低热，纳尚可，眠一般，二便调，舌淡，苔薄脉细。前法继进。

处理：①上方加炙黄芪20g，甘杞子12g，仙灵脾8g。具体如下：穿山龙30g，金荞麦20g，蜂房6g，僵蚕8g，乌梢蛇8g，鸡血藤20g，青风藤15g，豨莶草15g，金沸草12g，甘草4g。20剂。②中成药同前。

五诊：患儿病情稳定，唯有喉中痰多，稍咳，左膝发酸，余无特殊不适。纳尚可，眠一般，二便调，舌淡苔薄脉细。复查ESR、CRP正常。

处理：①穿山龙30g，金荞麦15g，金沸草12g，蜂房6g，僵蚕6g，鸡血藤15g，炙黄芪15g，甘草6g。20剂。②中成药同前。

六诊：患儿目前病情稳定，唯仍有左膝发酸软，稍咳。纳尚可，眠一般，二便调，舌淡苔微腻，脉细。复查：ESR 4mm/L。X线片：左腘窝肿形成可能，与前片比较，右膝关节膑囊上积液基本消失。

处理：①上方加生地、熟地各10g，生苡仁20g。14剂。②中成药同前。

七诊：患儿偶有左膝发酸。舌偏淡红，苔薄白，脉细。前法继进。

处理：①穿山龙20g，生地、熟地各15g，全当归8g，仙灵脾10g，蜂房6g，僵蚕6g，鸡血藤15g，青风藤15g，生黄芪20g，甘草6g。30剂。②中成药同前。

八诊：患儿关节症状已不明显，汗多，喉间偶尔有痰，易感冒。舌偏淡红，苔薄白，脉细。复查：ESR 3mm/L。

处理：①上方加炒防风6g，炒白术12g，金荞麦15g。30剂。②中成药同前。

此后一直服用该方。患者病情平稳。

诊治思路
此为一例幼年特发性关节炎患儿，半年前因膝痛，行相关检查诊断为“幼年特发性关节炎”，经用益赛普、泼尼松、爱诺华等治疗，但体质较差，反复感冒，咳嗽咳痰2个月余来诊。

朱师认为幼年特发性关节炎，其临床表现以关节疼痛、红肿、发热等为主症状，其原因同其他痹证一样，唯更多原因责于“先天不足”也。《灵枢百病始生》谓“风雨寒暑，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”“肺为气之主”“肾为气之根”，究其本仍以肾精不足为基础。

此类小儿多有先天不足因素存在，而培补肾精为治本之法，温阳化气通络为治其标。此患者迭经西药治疗，病之标象已平，但本虚仍存，稍受风寒则病作，此病本未复，旧疾复起也。治疗此类疾病，当分清本源，从“肾虚络阻”考虑，予以“补益肺肾，化痰通络”调之。

以穿山龙、补骨脂、鹿衔草、生地、熟地补肾精、清虚热、通经络，蜂房、乌梢蛇、青风藤、鸡血藤通络止痛，金荞麦清肺化痰以治其标，并益肺止咳胶囊、益肾蠲痹丸补益肺肾。

14剂后患儿关节痛基本消失，偶尔鼻咽不适，鼻出血，痰少，上方金荞麦减少半量，加僵蚕解热通络。三诊时患儿已无明显关节疼痛、咳嗽。但患儿体质较差，仍反复感冒，易疲，朱师以黄芪、甘杞子、仙灵脾燮理阴阳、益气固表，亦取玉屏风意加炒防风、炒白术益肺卫、固卫表。

朱师经验
方中各处体现朱师经验用药。

金荞麦：金荞麦味甘、涩、微苦，性凉，用于肺脓肿，麻疹肺炎，扁桃体周围脓肿。朱师早年从民间发掘出本药，目前已广泛应用于临床。关于本药，笔者还有一个插曲，以前治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺炎患者，在辨证基础上，参用金荞麦40g，当晚患者即发生抢救。不知是用药不当，还是南方人体质偏虚？跟师期间，笔者求教于朱师，始知非药物本身问题，而考虑不周全所致。对于长期慢阻肺患者，肺肾精气大虚，即便有“热象”亦是在痰瘀互阻、气滞而不畅化热所致，若需清热，应在培补肺肾气血阴阳的基础上辨证使用金荞麦。感悟之余，又记起朱师教诲：不可拘泥于现代医学的局限，对号入座，一见发热，一个“炎”字，就去清热解毒、清热凉血，必须辨证施治。

仙灵脾：仙灵脾味辛甘，性温。朱师常谓“仙灵脾温而不燥，为燮理阴阳之佳品”。朱师善用本品治疗肾阳亏虚诸证，每以本品配合熟地、仙茅、鹿衔草；合之丹参、合欢皮、炙甘草治阳虚之心悸、怔忡，意取心肾水火既济之意；以本品配合高良姜、荔枝核，治多年胃寒痛，取益火生土之意。至于合黄荆子、五味子、茯苓治水寒射肺之咳喘，亦或配合吴茱萸、川芎治寒厥头痛等，皆能应手取效。朱师认为本品温润和阳，燮理阴阳为他药不及。

朱师用药经验十分丰富，不但是他长期临床的总结，更有深厚中医理论基础为依据。朱师临证近80余年，一以贯之，踏实、务实、勤奋的工作作风深深影响着我。

【本文选自《朱良春治痹薪传实录》，人民卫生出版社，作者：陈党红。编辑整理。】