唐奇志运用化浊祛毒凉血通络法辨治早期2型糖尿病周围神经病变经验

国际糖尿病联盟最新数据显示[1]，2019年全球20～79岁人群糖尿病患病率为9.3%（4.63亿人），并预测2045年可能突破10.9%（7亿人）。2型糖尿病及其慢性并发症已经成为严重威胁人类健康的重大问题。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，不仅增加了患者出现糖尿病足等慢性并发症的风险，而且对患者的生活质量和预后产生巨大影响。现代医学认为，DPN发病机制包括氧化－抗氧化失衡、终末糖基化产物形成、蛋白激酶激活、山梨醇途径等多个病理途径[2]。现代医学对DPN缺乏针对性治疗，在临床中往往难以取得满意的疗效。中医学认为本病属于消渴痹证范畴，以中医理论为指导，运用内服中药、针灸等治法进行辨证施治，往往能显著减轻患者临床症状，改善病情。
唐奇志，教授，硕士生导师，佛山南海名医，全国名老中医姚树锦学术继承人，从事中西医结合内科内分泌代谢疾病的临床和科研工作三十余载。唐奇志提出，糖尿病引起的早期周围神经的损伤，因其病程短，末梢神经损伤的程度相对较低，通过中医辨证论治，不仅能明显改善患者的临床症状，还能在一定程度上逆转糖毒性带来的神经损害。唐奇志根据中医经典理论及现代人生活方式的改变合，提出“从脾治消，浊毒困脾”的新理念，认为浊毒困脾为2型糖尿病发病的始动因素，浊毒内蕴损伤脏腑气血阴阳则变证丛生，以此为指导，运用化浊祛毒凉血通络法治疗早期2型糖尿病周围神经病变，效果显著。笔者有幸跟师学习，现将其经验介绍如下。
一病因病机
《灵枢本脏》载：“脾脆，则善病消瘅而易伤。”《素问奇病论篇》又云：“歧伯曰：此五气之溢也，故曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可以看出脾脏在糖尿病的发生与治疗过程中扮演了重要角色[3]。现代2型糖尿病患者的发病年龄不断提前与人们生活方式的变化相关，2型糖尿病发病与患者饮食不节，嗜食肥甘厚腻等生活习惯关系密切。唐奇志结合现代人的生活方式及当代2型糖尿病患者的临床特点，提出浊毒困脾，脾胃运化物功能受限，中焦壅塞，气机失常，浊毒难解，内蕴血分，损伤脏腑脉络，是当代2型糖尿病患者发病及逐渐出现包括周围神经病变在内的诸多并发症的关键病机所在。

浊毒困脾，升降失常

唐奇志认为人体疾病之所生，无论因于外感，源于内伤，皆责之于正不胜邪，脏腑失调，气血不和，气机逆乱，阴阳失衡，其总病机不离阴阳升降，即清阳之气不升或升发太过，浊阴之气失降或降下过度。当代2型糖尿病患者多存在饮食不节，嗜食肥甘厚腻等不良生活习惯，加之生活工作压力，情志不调，肝失疏泄，木乘脾土，进一步影响脾胃功能。过食之水谷无法正常运化为精微，反而壅滞于中焦，内浊由此而生。《金匮要略心典》[4]载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”内浊久蕴不解则化毒，由此而成浊毒困脾之象。浊毒困脾，壅塞中焦，清阳不升，浊阴不降，气机升降失常，清阳之气无法升发而达四末，四末经络失于荣养出现麻木疼痛等症状，则发为消渴痹证。
浊毒内蕴，入血阻络

近年来，越来越多医家认可糖尿病“浊毒”理论，认为“浊毒内蕴”在糖尿病及其各种慢性并发症发生发展过程中有着重要的地位。唐奇志认为，浊毒内蕴于里，久不能解，必入于血。浊毒入血，一则壅塞于周身经络，经络瘀结不通，气血运行不畅；二则浊毒与血搏结，胶结难化，限制血液濡养周身经络之用。在此二者的影响下，2型糖尿病患者逐渐出现经络的损伤并不断加快和加重。王东军等[5]提出，消渴痹证会经历由浊致毒、浊毒入络、浊毒内蕴等过程，在浊毒病机转化的过程中又会不同程度地与痰、瘀血相互胶着而产生变证。唐奇志还提出，浊毒入血，除了影响气血运行之外，还可因久蕴不解而生内热，血热则有耗血伤津之弊，进一步降低血液及津液濡养四肢百骸之功效。此理念与范冠杰提出的观点一致，在DPN漫长的病程中，肝气郁久必致化瘀化热，在使用活血化瘀药物时要考虑配合滋阴清热凉血药物[6]。
二治法方药
唐奇志提出，当代2型糖尿病患者，发病多与其饮食不节，嗜食肥甘厚腻的不良生活习惯有着巨大的关系。这类患者除了血糖升高外，往往还伴有血脂、尿酸水平的升高。血浆中过高的血糖、血脂、尿酸及其他由此而产生的损伤血管神经功能的炎症因子，即是内瘀血分之浊毒。着眼于此类患者，唐奇志提出，浊毒是引起胰岛素抵抗、损伤胰岛细胞功能的始动因素和源头；浊毒内蕴血分，损伤经络血脉，耗损气血阴阳，则是引起包括糖尿病周围神经病变在内的各种并发症的关键病机所在。《医宗必读》[7]云：“经曰：治病必求于本。本之为言根也、源也。……故善医者，必责根本”，针对此类患者，化浊祛毒是治疗的基础，需要贯穿治疗过程的始终；在此基础上，着眼于血分，辅以凉血通络法进行辨证施治。

遣方用药上唐奇志以自拟化浊祛毒凉血通络汤加减，具体方药如下：佩兰15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，苍术15 g，蚕砂15 g，黄芪15 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g。方中佩兰、苍术、蚕砂主入脾胃经，功能化浊辟秽，燥湿醒脾，共为君药。黄芪补益脾气，薏苡仁健脾利水渗湿，土茯苓利湿解毒，三药相合助君药醒脾益脾，化湿祛浊，共为臣药。丹参、赤芍、牡丹皮清热凉血通络，川芎行气活血，与蚕砂、土茯苓、薏苡仁配合可除去内蕴血分之秽浊之气，俱为佐药。《本草经疏》[8]云：“兰草辛平能散结滞，芬芳能除秽恶，则上来诸证自廖，大都开胃除恶，清肺消痰，散郁结之圣药也。”佩兰归脾、胃、肺经，有醒脾化浊之力。蚕砂，性味甘温，入肝、脾、胃经，有燥湿、和胃化浊、活血定痛之功，《本草拾遗》[9]云其“炒黄，袋盛浸酒……去皮肤顽麻痹”。苍术能燥湿健脾，《神农本草经》[10]载其“主风寒湿痹死肌”。黄芪性味甘温，有补气健脾、行滞通痹之功。丹参，性味苦微寒，归心肝经，具有活血凉血、通经止痛之功，《重庆堂随笔》[11]云其“降而行血，血热而滞者宜之”。牡丹皮、赤芍性味皆苦微寒，均具有清热凉血、活血化瘀之功，《本草纲目》[12]云牡丹皮“和血、生血、凉血，治血中伏火”，《神农本草经》[10]载赤芍有“除血痹”之功。现代药理研究发现，佩兰、蚕砂等化浊解毒中药不仅能明显改善2型糖尿病大鼠的胰岛素抵抗和糖脂代谢[13]，而且能够改善其氧化应激状态[14]；苍术、黄芪具有降糖、改善微循环、促进受损神经修复等作用[15-16]。
临证加减方面，若患者脉络瘀滞明显，唐奇志常加用鸡血藤、地龙等药物以增强方药活血通络之功；若患者兼有肝郁气滞的证候，则适当加用柴胡、香附等具有疏肝行气解郁功效的药物；若患者兼有脾肾不足，则可分别适当加用白术、党参、山药、熟地黄、桑寄生、续断、杜仲、菟丝子等药物。
三验案举隅

验案 1

患者，女，53岁，2019年9月12日初诊。主诉：发现血糖升高5年余，四肢末端麻木1个月余。患者于2014年6月至当地医院体检时发现血糖明显升高，确诊为“2型糖尿病”，后规律服用二甲双胍片和沙格列汀片控制血糖，平时血糖控制较差，空腹血糖7 mmol/L左右,餐后2 h血糖13 mmol/L左右。自诉体检血脂、尿酸水平长期偏高。2019年8月，患者开始出现手足远端麻木，至医院查四肢神经肌电图提示：上下肢多发性周围神经病损（腓浅神经轴索性损害明显），诊断为“糖尿病周围神经病变”，口服甲钴胺片1个月余，自感肢端麻木等症状缓解不明显。为求中医诊治，2019年9月12日求治于唐奇志。刻诊：手足末端麻木，下肢症状比上肢明显，怕热，周身困重乏力，食后乏力症状加重，大便黏腻不爽，口干，间有手足心发热，体型偏胖；舌红，舌下络脉迂曲，苔腻，脉细滑数。中医诊断：消渴痹证，证属浊毒困脾内瘀血分，灼血伤津。治法：化浊祛毒，凉血通络。拟方自拟化浊祛毒凉血通络汤加味。处方：佩兰15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，苍术15 g，蚕砂15 g，黄芪15 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g，鸡血藤15 g，天麻10 g，地龙15 g，牛膝15 g。15剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2诊：2019年9月28日，四肢末梢麻木感减轻，精神好转，大便正常，舌质暗红，苔稍腻，脉细数。患者诸症减，但舌脉象仍提示浊毒困脾之象，询问患者近期饮食情况，患者诉服中药后胃口好，进食肥甘之品较多。嘱患者控制饮食，适当运动，守原方，续进15剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
3诊：2019年10月12日，患者诉肢端麻木症状已经十去八九，精神较佳，无困重乏力，无口干，纳可，二便正常，舌暗红，苔薄白，脉濡。服中药至今1个月余，体质量降低3 kg。复查糖脂代谢指标、尿酸水平均较前改善。患者糖脂代谢及肢端症状均改善明显，浊毒困脾之象已消，以健脾化湿之剂善后。后期随访，患者诉血糖控制稳定，无四肢末端麻木，诸证消，疗效显著。
按语：患者为中老年女性，体型偏胖，平素常感口干、手足心发热。四诊合参，此为素体阴虚，加之饮食不节，中焦浊毒壅塞，内蕴血分，灼血伤津，络脉痹阻所致。针对此类患者，唐奇志以化浊祛毒、凉血通络为法，以自拟化浊祛毒凉血通络汤加味治疗。方中佩兰芳香化湿，醒脾开胃；薏苡仁、土茯苓利水渗湿解毒，通利关节除痹；苍术、蚕砂燥湿健脾，和胃化浊；黄芪利水健脾，行滞通痹；佩兰、薏苡仁、土茯苓、苍术、蚕砂、黄芪合用，共奏燥湿健脾、化浊解毒之功，可解脾胃之困。丹参活血凉血通经；赤芍凉血散瘀，通经止痛；牡丹皮凉血活血化瘀；丹参、赤芍、牡丹皮三药合用，共奏凉血散瘀、活血通经之效，可消浊毒内蕴，入血化热，耗血伤津之忧。川芎、鸡血藤、天麻、地龙四药合用，活血祛瘀，通经活络，可改气滞血瘀之势。古有“无牛膝不过膝”之说，该患者下肢麻痹显著，唐奇志遂加用一味牛膝，既加强全方活血化瘀之功效，又可引药直达下肢。其遣方用药之细致精明，可见一斑。2诊时患者各症状有所减轻，但因仍未自觉控制饮食，肥甘之品进食多，舌苔仍腻，浊毒困脾之象未解，唐奇志续以原方化浊祛毒，益气健脾，凉血通络，嘱患者加强饮食控制。3诊时患者诸症皆消，实验室各项指标改善明显，体质量管理上亦有获益，此时患者舌脉象提示浊毒困脾内蕴血分之象已解。该患者为典型的代谢综合征患者，唐奇志以姚树锦经验方姚氏芪薏四君子汤[17]善后，健脾益气利湿，是为寻求进一步患者改善胰岛素抵抗及糖脂代谢，减轻体质量，使患者获得更为长久的获益。纵观整个诊疗过程，药证相符，疗效显著，防微虑远。
验案 2

患者，男，48岁，2019年10月9日初诊。主诉：发现血糖升高3年余，四肢末梢麻痹9个月余。2019年1月因血糖控制欠佳伴手足麻痹在外院住院行系统诊治。期间行双下肢动静脉血管彩超提示：双下肢动脉硬化并多发斑块形成；行上下肢神经传导速度测定+神经电图+肌电图提示：上、下肢多发性周围神经病损（累及运动和感觉神经，以脱髓鞘性改变为著；末梢感觉神经和腓总神经轴索性损害明显）。诊断为“2型糖尿病、糖尿病外周血管病变、糖尿病周围神经病变”，出院后规律口服降糖药、降脂药及营养神经药物治疗，血糖控制情况可。患者自诉2019年9月，经商失利，股票亏损，经济压力剧增，精神紧张，焦虑抑郁，眠差，胸闷胁胀，四肢末梢麻痹症状明显加重。为减轻病痛，2019年10月9日求治于唐奇志。刻诊：四肢末梢麻痹，感觉减退，口干，胸胁胀闷，精神焦虑，善太息，肢体乏力，间有头重昏沉，纳眠差；舌红，苔厚腻，脉弦滑。中医诊断：消渴痹证，证属浊毒困脾，肝郁气滞。治法：化浊祛毒，凉血通络，解郁行气。拟方自拟化浊祛毒凉血通络汤合柴胡疏肝散加减。处方：佩兰15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，苍术15 g，蚕砂15 g，黄芪15 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g，柴胡12 g，枳壳12 g，陈皮12 g，香附15 g，郁金12 g，炙甘草6 g。15剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2诊：2019年10月25日，四肢末梢麻痹减轻，胸闷胁胀感减轻，精神状态好转，自诉焦虑情绪亦有所缓解，舌红，苔稍腻，脉弦滑。诸症减。嘱患者调饮食、畅情志，在原方基础上加党参15 g，白术12 g。续进10剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
3诊：2019年11月6日，患者诉四肢末梢已无麻痹感，无口干，无胸胁胀闷，无头重昏沉，无肢体乏力，纳眠可，精神佳，舌红，苔薄白，脉弦。患者诸症皆消，守原方续进10剂以巩固疗效，水煎服，1剂/d，早晚分服。
按语：患者为中年男性，经商，应酬频繁，饮酒、进食肥甘之品较多，平素精神压力较大，经商失利，情绪低落，长时间焦虑抑郁。四诊合参，此为饮食失节，浊毒困扰中焦脾胃，加之情志失调，肝失疏泄，肝气郁滞，郁久入血，化瘀化热，损伤经络所致。与案1素体阴虚之人，浊毒内蕴血分化热不同，此患者主因浊毒困脾，肝气郁久化瘀化热，虽二者病机有所不同，但浊毒内蕴血分灼血伤津之势皆成，所以治疗上均需坚持化浊祛毒、凉血通络的法则。不同点在于后者需兼顾疏肝行气解郁。针对此患者，唐奇志投自拟化浊祛毒凉血通络汤合柴胡疏肝散加减治疗。柴胡疏肝散中柴胡主入肝胆经，功擅条达肝气、疏肝解郁，是为君药。香附疏肝理气，川芎行气开郁活血，二药相合，助柴胡解肝经郁滞，增行气活血之效，共为臣药。枳壳、陈皮理气调中，白芍、甘草养血柔肝，俱为佐药。甘草调和诸药，兼作使药。患者情绪抑郁，肝气郁滞明显，唐奇志在原方基础上加用郁金以增强全方疏肝解郁行气之功。郁金，性味辛、苦、微寒，归肝、胆、心经，可活血止痛，行气解郁，清心凉血，《本草备要》[18]云其能“行气、解郁、泄血、破瘀。凉心热，散肝郁”。张鹏翔等[19]研究发现，平衡针联合柴胡疏肝散能改善DPN患者血液流变学,抑制氧化应激反应,清除氧自由基,提高感觉和运动神经传导速度,从而明显改善患者的临床症状。化浊祛毒凉血通络汤可解中焦脾胃之困，散内蕴血分之毒，使脉络畅通无虞。柴胡疏肝散可疏肝经之郁结，调畅气血，使机体气机升降得复。两方合用，肝脾同治，气血同调，相辅相成，疗效倍增。2诊时患者各症状好转，唐奇志在原方基础上加党参、白术以加强健脾益气之功。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，患者长期饮食不节，脾胃为浊毒所困已久，加之患者近期事业受挫，情志不畅，肝气郁滞，恐有木乘脾土之忧，唐奇志在患者浊毒之象稍解之时，加强对中焦脾胃的顾护，立足整体，综合调护。3诊时患者各症状均消失，续进原方以巩固疗效，后期随访3个月余，患者病情稳定，症无反复。
四小 结
上诉两位糖尿病患者就诊时，糖尿病周围神经病变的病程均在1年之内，处在糖尿病周围神经病损的早期，唐奇志以化浊祛毒凉血通络汤加减治疗，患者症状均明显缓解，神经功能均得到恢复。

名老中医姚树锦[20]认为，今脾之病实多虚少，随着人民生活水平的日益改善，饮食上过食肥甘厚腻，脾病之湿成了常见病多发病的一个原因。随着社会的发展，物质生活的改善，生活方式的变化，越来越多2型糖尿病患者的发病特点符合“浊毒困脾”的病机。唐奇志以血分浊毒困脾理念为指导，运用化浊祛毒凉血通络之法治疗当代2型糖尿病及其相关并发症，疗效显著。

参考文献
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引用本文献标准格式：
徐斌彬，陈聪，唐奇志.唐奇志运用化浊祛毒凉血通络法辨治早期2型糖尿病周围神经病变经验[J].,2021,27(1):190-193.作者：徐斌彬，陈聪，唐奇志改编自：唐奇志运用化浊祛毒凉血通络法辨治早期2型糖尿病周围神经病变经验文字编辑：刘国华

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