中西医结合治疗非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症1例报告

非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH）是临床较少见的疾病之一，发病率不足十万分之一。BEDWELL S F于1960年首次报告了与高血糖症相关的偏侧舞蹈症[1]。HC-NH作为非酮症性糖尿病的罕见合并症状，临床报告通常都是个案报告。常用的治疗药物为多巴胺受体拮抗剂（氯丙嗪和氟哌啶醇）和抗精神病类药物（奥氮平和氯氮平等）[2-3]。而该类药物可能会引起锥体外系反应、运动障碍、抗胆碱能反应、粒细胞减少等不良反应，不能过分依赖[4]。国内外报道显示该病具有病程延长、反复发作的特点[5-6]。中医学认为该病属于“颤证”，中西医结合治疗HC-NH能够提高疗效，减轻药物不良反应，提高生理机能与身体素质，长期应用疗效显著。王兴臣教授临床上从脾胃论治颤证取得良好疗效，并擅长运用五运六气分析诊疗疾病，通过中西医结合治疗1例HC-NH，取得较好疗效。笔者有幸跟师学习，现报告如下。病历摘要
患者，男，72岁，2020年1月6日初诊。主诉：左侧肢体不自主运动3 d。由心内科转入脑病科，患者3 d前无明显诱因出现左侧肢体不自主运动，表现为肢体关节时而弯曲，时而伸展，时而扭曲，左上肢有时会投掷，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无面部异常动作，无意识障碍，无视物模糊及重影，无大小便失禁。在情绪激动和紧张时上述症状加重，入睡后消失。刻诊：患者意识清楚，言语流利，面色发红，阵发性头晕，恶心，心慌，乏力，口干口苦，纳可，眠差，小便频，4~5次/夜，大便正常，舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑促。既往有高血压病、冠心病、心律不齐（持续性房颤）、2型糖尿病病史。查体：血压167/99 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌；双下肢皮肤紫黯，有瘀点，双下肢轻度水肿。神经科查体：神志清，精神可，无构音障碍及失语，言语流利，记忆力、理解力、计算力、定向力等高级认知功能无减退；粗测嗅觉、视觉、听觉无异常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，双侧眼球向左、向右、向上、向下各方向运动灵活充分，未见眼球震颤，无复视及视野缺损，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，悬雍垂居中，双侧软腭上抬正常，双侧咽反射灵敏，伸舌居中；四肢肌力正常，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常；左侧肢体舞蹈样运动，有时呈投掷运动；无法完成共济运动检查；四肢腱反射正常。深浅感觉正常；双侧病理征（-），颈软无抵抗，脑膜刺激征（-）。2020年1月2日生化检查示：血糖19.86 mmol/L，糖化血红蛋白15.8%，糖化白蛋白69.0%，阴离子间隙13.6 mmol/L。尿常规示：尿糖（++++），尿酮体（-）。2020年1月2日颅脑CT显示右侧壳核高密度。2020年1月6日颅脑核磁共振显示右侧基底节区T1W1高信号，SWI斑片状低信号，结合病史符合舞蹈症MR改变。西医诊断：（1）非酮症性高血糖偏侧舞蹈症；（2）2型糖尿病；（3）高血压病；（4）冠心病（稳定性心绞痛）；（5）心律失常（持续性房颤）。中医诊断：颤证（痰瘀阻络，风阳上扰）。
入院后予静脉滴注红花黄色素注射液（150 mg/支，1支/次，1次/d）改善循环；乙酰谷酰胺注射液（0.1 g/支，3支/次，1次/d）营养神经；胰岛素注射液（短效胰岛素8 U/6 U/8 U，3次/d，长效胰岛素6 U，1次/晚）控制血糖；口服达比加群酯胶囊（150 mg/片，1片/次，2次/d）抗凝，盐酸二甲双胍片（0.5 g/片，1片/次，3次/d），格列美脲片（2 mg/片，1片/次，1次/d）控制血糖；硝苯地平控释片（30 mg/片，1片/次，1次/d）和厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150 mg/片，1片/次，1次/d）控制血压；阿托伐他汀钙片（20 mg/片，1片/次，1次/d）降脂；氟哌啶醇片（2 mg/片，2片/次，3次/d）和氯硝西泮片（2 mg/片，1 mg/次，1次/晚）控制舞蹈症状。症状改善不明显，遂给予以白术厚朴汤加减以培土息风，化痰通络。处方：白术30 g，厚朴15 g，半夏9 g，桂心6 g，藿香6 g，青皮9 g，炮姜3 g，钩藤12 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，赤芍12 g。9剂，颗粒剂，1剂/d，水冲服，早晚分服。
2020年1月17日出院，患者舞蹈样动作基本消失，纳可，眠多，二便调。出院后患者继续服用氯硝安定片，中药予白术厚朴汤加减7剂。2个月后随访患者，患者诉仅有轻微左上肢舞蹈样动作，左下肢舞蹈样症状消失，门诊化验血糖均为正常值，一般情况平稳。

讨 论
HC-NH是一种以运动过度为特征的疾病，是由对侧基底节区的局灶性病变引起的。最常见的原因是脑梗死和脑出血，其次是非酮症性高血糖症[7]。该病为急性或亚急性起病，舞蹈症状多以偏侧的上肢和（或）下肢快速、无规律、无目的、不自主舞蹈样运动及挤眉、弄眼、伸舌等面部异常动作为主，少数会累及双侧肢体。舞蹈样症状在机体紧张或劳累时加重，休息时减轻，可在入睡后消失。患者发病时血糖高于正常，但不伴有酮症。其病位主要在尾状核、壳核、丘脑底核[8-9]。目前HC-NH的发病机制尚不明确，基底节区是大脑皮层运动中枢下的重要调节系统，此区域与大脑皮质间形成环形通路调控机体运动，据研究直接通路会对运动起促进作用，而间接通路对运动起抑制作用。丘脑底核和尾状核、壳核（间接通路）中的病变可导致苍白球活动减少和丘脑抑制作用降低，从而产生不自主舞蹈样运动[10-11]。据相关PET扫描研究显示，MR的T1加权图像上相应病变中脑葡萄糖代谢率显著低，提示存在区域性代谢衰竭的证据[12]。葡萄糖代谢衰减导致脑细胞从有氧代谢转换成无氧代谢，脑组织分解-氨基丁酸（GABA）供能，与糖尿病性酮症酸中毒不同，非酮症高血糖症的GABA不能重新合成，GABA和多巴胺能神经递质系统失衡，导致偏侧舞蹈症。糖尿病患者本身具有微血管病变和微循环障碍，高血糖引起的血液高渗透造成血脑屏障（BBB）被破坏更易加重病灶局部缺血缺氧。无氧代谢也会导致神经细胞毒性水肿，使得高敏感的尾状核、豆状核正常功能受损，进一步破坏神经递质的平衡。另外有研究发现HC-NH多见于亚洲女性，平均年龄为71岁[13]。在1项针对35位患者的研究中，有86％的亚洲人暗示遗传易感性[14]。女性高发与雌激素降低多巴胺能神经元系统功能有关，绝经后妇女雌激素分泌减少，对黑质-纹状体通路多巴胺能神经元抑制减弱，导致过度运动障碍。
HC-NH的特征性放射学表现是对侧纹状体脑CT的高密度变化，脑磁共振T1加权序列的高信号变化及磁共振T2加权序列的信号相等或低变化，壳核比其他基底神经节更常见[13]。在HC-NH的前期影像学表现常被误认为脑出血，因此对于该病的早期准确诊断具有挑战性。目前认为该病的放射学机制包括微血管出血、脑缺血、钙沉积、胶质细胞增生、沃勒变性等。当前西医治疗上除了严格的血糖控制，多巴胺受体拮抗剂和抗精神病类药物可用来对症治疗[15]。
HC-NH属中医学“颤证”范畴，其病位在脑髓，与肝脾肾等脏腑受损相关。《黄帝内经》中将其描述为“掉”“振掉”“摇动”“鼓栗”等病，是以头部或肢体摇动颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇或手足微颤，尚能坚持工作和自理生活；重者头部震摇大动，甚至有痉挛扭转样动作，两手及上下肢颤动不止，或兼有项强、四肢拘急[16]。历代医家都对本证病因病机有所解释，《证治准绳杂病颤振》说：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……亦有头动而手足不动者……手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也。”[17]何梦瑶在《医碥震颤》中认为：“颤，摇也；振，战动也，亦风火摇撼之象，由水虚而然，风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾。”[18]何氏指出木气克脾土及少水不制盛火的病机。《素问至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[19]。肝应木，木主风，风为阳，阳主动；脾应土，土主四肢，四肢受气于脾者也。土气不足，而木气鼓之，故振之动摇。《素问太阴阳明论篇》：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”[19]脾为后天之本，气血化生之源，运化水谷精微以充养四肢五脏，肾精的充养，肝筋的滋润，肌肉的温煦，均依赖于脾之健运。
王兴臣秉承从脾胃论治颤证的观点，指出脾胃亏损在颤证中是关键病机，土虚则木摇，脾土亏虚，肝风得以侮之，故可有四肢颤振、动摇的表现。本例患者夙患糖尿病等疾病，脾胃亏虚，加之饮食失节，更伤脾胃，脾胃运化失职，痰湿内生；情志不遂，气机不畅，久病入络，瘀血内生，痰瘀阻络，形成本虚标实之证。患者双下肢皮肤紫黯有瘀点，舌质暗红，为血瘀的表现，血不利则为水，故加重水饮聚集成痰湿，出现双下肢水肿。肝阳上扰，则可见头晕、口干口苦。肝火扰心，表现为失眠、心慌。肝火犯胃，胃气上逆，可见恶心。肾精不固，可见小便频、全身乏力。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑促，亦为佐证。四诊合参，辨证为痰瘀络阻，风阳上扰。
结合当年的运气来看，患者发病时间为2019年（己亥年），“甲己之岁，土运统之”[19]，时逢六己之岁，大运为土运不及；地支为亥，“巳亥之上，厥阴主之”[19]，厥阴风木司天，少阳相火在泉。《素问气交变大论篇》曰：“土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣。飘扬而甚，秀而不实，上应岁星。民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复”[19]。己亥年大运为土运不及，则风木妄行，加之司天之气为厥阴风木，是气克运，气盛则运衰，为天刑年，上应气候表现为大风狂作，空气中湿气不盛，下应人体则表现为脾胃消化功能失常，常发腹胀腹泻、腹痛、肢体疼痛、肌肉震颤等病症。患者发病在下半年的终之气，少阳相火主事，己亥年终之气的主气为太阳寒水，客气则为少阳相火，主克客，为不相得中之逆[20]，则会出现“蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒”[19]的异常现象，反应于人体则是冬行春令，肾精封藏不固，风阳不能潜藏。己亥年整体表现为土运不及，木克土，金克木，燥金来复，“风燥火热，胜复更作”[19]，根据天人相应的中医观念，故患者极易在此时发病。患者发病时正处于风火相煽之际，风阳夹痰夹瘀上扰脑髓清窍，四肢协调运动失控，发为肢体摇动。
王兴臣参考陈无择《三因司天方》的六己年运方“白术厚朴汤”，治以健脾化痰，平肝息风，兼活血化瘀。此方为“六己年少宫运，岁土不及，风乃盛行，木胜金复”[21]所用之方。用白术甘温，燥湿健脾温中，厚朴苦温，平胃理气，两药合用以调补脾胃；桂心辛甘温通能泄肝气，青皮苦酸破气除满，辛酸相合以化肝；藿香芳化脾胃，炮姜苦辛以行脾经，半夏辛散以宣脾气；加用钩藤甘凉清热息风止痉，龙骨、牡蛎重镇镇肝潜阳，赤芍苦寒清肝热，活血化瘀。全方共行扶正祛邪之效、奏标本同治之功。

小 结
当糖尿病患者表现为急性单侧非自愿运动时，应考虑诊断为HC-NH。对于HC-NH，西医对症治疗及中医辨证施治都各具疗效。本例患者有高血压病、冠心病、房颤、糖尿病、高胆固醇血症病史，本身存在脑血管疾病的危险因素，脑组织长期缺血缺氧，在积极控制血糖的同时，也要加强降压、降脂、改善脑循环等对症治疗，在应用氟哌啶醇和氯硝安定控制舞蹈症的基础上联合白术厚朴汤加减培土息风，从整体上辨证施治，改善体质，扶助正气，有利于尽快缓解患者症状，缩短病程，减少复发。

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引用本文献标准格式：
刘雅俊，王兴臣，姬琳.中西医结合治疗非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症1例报告[J].,2021,27(2):205-207.作者：刘雅俊，王兴臣，姬琳改编自：中西医结合治疗非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症1例报告文字编辑：刘国华

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