国医大师朱良春教授辨治胸痹
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国医大师朱良春教授

辨治胸痹

陈某，男，36岁。2011年10月19日初诊。

主诉：反复心前区痛半年。

患者半年以来反复出现心前区绞痛，疼痛常牵掣至后背痛，持续几分钟后自行缓解，无胸闷。平素劳累后出现后腰疼痛，休息后可缓解；素畏寒怕冷。来诊要求中医药治疗。刻下：纳尚可，眠欠佳，偶多梦，二便自调，苔薄白，质红，脉细小弦。

既往史：鼻炎史10余年，否认高血压病、DM病史。

中医诊断：胸痹（痰瘀交阻）。

西医诊断：心绞痛。

治法：活血通络。

初诊处理：
①紫丹参30g，薤白头10g，降香8g（后下），川芎10g，红景天10g，生水蛭8g，姜半夏10g，川厚朴10g，合欢皮15g，炙甘草6g。14剂。

②复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次，口服。

③冬虫夏草胶囊，每次3粒，每日2次，口服。

④阿司匹林肠溶片，100mg/片/日，顿服。

二诊：患者服药半月，胸痛发作有所减轻，虽有征兆但一直没有发作。近日有鼻塞情况，微恶风；口干欲饮，苔薄白质红有紫气，边有齿痕，脉细濡。

处理：
①上方加苍耳子15g，辛夷花10g，鹅不食草15g，珠儿参20g。14剂。

②阿司匹林肠溶片，100mg/片/日，顿服。

三诊：患者药后诸证平稳，无胸痛发作，近日有鼻塞，无恶风等外感表现，平素饮水少，口干，夜眠时有烘热感，多汗，纳眠可，二便调。苔薄白，根微腻，脉细小弦。EKG示：HR 75BPM，窦性心律，TV1直立（TV1>TV5），左心室高电压。续当原法出入。

处理：
①上方加瘪桃干20g，煅龙骨、煅牡蛎各30g。14剂。

②复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次，口服。

③冬虫夏草胶囊，每次3粒，每日2次，口服。阿司匹林肠溶片，100mg/片/日，顿服。

四诊：患者诉药后鼻塞胸痛缓解，出差停药后胸痛再作，服药后又缓解，唯左侧腹股沟区胀痛不适，近日头皮经常瘙痒。睡觉打鼾较明显，口干夜间烘热感、多汗好转，纳可，二便调，苔薄黄，质淡紫，脉细濡。复查EKG同前。查体：脊柱压痛（－），双“4”征左（+），右（－），双直腿抬高试验（－），指地距5cm。X线示：腰椎轻度退变，腰椎间盘突出，骨盆关节轻度退变。续当原法出入。

处理：
①二诊方加赤芍20g，地肤子30g，炮山甲4g（分吞）。

②复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次，口服。

③冬虫夏草胶囊，每次3粒，每日2次，口服。

五诊：患者药后症情渐释，左腹股沟隐痛发作一次，头皮瘙痒已释，苔薄黄，质淡红，脉细小弦。守上继进。

处理：
紫丹参30g，薤白头10g，降香8g（后下），川芎10g，红景天10g，生水蛭5g，姜半夏10g，川厚朴10g，苍耳子15g，辛夷花10g，鹅不食草15g，珠儿参20g，炮山甲5g（分吞），骨碎补20g，补骨脂20g。20剂。

按语：朱师治胸痹强调从整体辨识，认为冠心病有虚有实，即使实证，亦系本虚标实，实证当化瘀宣通，虚证必须扶正养营兼调气。若虚实不辨，一味化瘀，徒伤正气，于病无益。

【诊治思路】

本案胸痹患者为中年男性，因“反复心前区痛半年”来诊，患者半年以来反复出现心前区绞痛，疼痛常牵掣至后背痛，持续几分钟后自行缓解，无胸闷。患者诉平素劳累后腰痛，休息后可缓解。平素畏寒怕冷明显，眠欠佳，偶多梦，苔薄白，质红，脉细小弦。

朱师考虑此胸痹乃因痰瘀交阻而致，故立“活血通络”为法，以紫丹参、薤白头、降香、川芎、红景天、生水蛭、姜半夏等加减。此为朱师治胸痹之经验方“川芎芪蛭汤”为基础，其中紫丹参、薤白头、降香、川芎为朱师治疗胸痹的经验药对，用治胸中阳气不足、血脉不通之胸痹临床有效，并以复方丹参滴丸、冬虫夏草胶囊、阿司匹林肠溶片口服以活血化瘀、温补肺肾。

药服14剂，患者胸痛有所减轻，仅有征兆。再服14剂，诸证平稳，无发作征兆，夜眠时有烘热感，多汗，综合考虑为阳虚不潜，乃于上方加瘪桃干、煅龙骨、煅牡蛎温肾精、潜浮阳以安神。再服前方，症情渐释。

【朱师经验】

1.通补结合，标本兼治，创川芎芪蛭汤

朱师治疗胸痹尤其注重宣通胸中之气、畅达气机、温通胸阳及活血化瘀。朱师指出，胸痹在《内经》即有“厥心痛，痛如锥刺其心”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”之记载，张仲景指出“阳微阴弦”为其脉象，即为阴乘阳位之病机也，仲景所创“通阳散结”为主的治疗大法为后世之宗。后世医家多以“温通心阳、益气通心脉”为其治疗大法，方如桂枝甘草汤，或桂枝甘草龙骨牡蛎汤，急救时所用参附汤、独参汤等皆以温通胸中之阳气为根本着眼点。朱师临证以紫丹参、薤白头、降香、川芎相伍，以温通胸阳并下气通脉，临证屡验有效，并创“川芎芪蛭汤”（组成：川芎、黄芪、水蛭、党参或太子参、麦冬、五味子、桂枝、黄精、檀香、丹参、蝉蜕、郁金、炙甘草等）治疗气阴两虚、脉络不通、胸阳不振之胸痹，融益气养阴与活血化瘀、理气通阳诸法于一炉，通补结合，标本兼治。经门人弟子临床证众多验证，效果肯定。

2.五脏皆可致心痛

朱师指出胸痹病在心，但与其他诸证有密切关系，《内经》有“肾心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”之说，五脏皆可致心痛，此不可不知也。《难经》有“损其心者，调其荣卫”之法，清代名医薛宝田先生引申其为“荣卫为血脉所生，心为之主，然荣卫起于中州，肝肺脾肾实助其养，养其四脏则心自安也”，其“养其四脏则心自安”实为所独见。此也是朱师临床用黄芪建中汤、桂枝汤及川芎芪蛭汤治疗胸痹之依据之一。

3.活血化瘀非治胸痹之通用法

朱师指出活血化瘀非治胸痹之通用法，不可因“心脉不通”过用活血化瘀，而应当以辨证论治为前提，须知冠心病有虚有实，即使是实证亦是本虚标实证，若虚实不辨，一味化瘀，徒伤正气。而且“胃之大络，名曰虚里”，心悸甚者为宗气外泄也，更须忌用活血化瘀药以更伤心气，若必须活血化瘀则以生脉散合四君加桂枝、柏子仁等益心气、养心营、通心气、扶中气，始能收佳效。

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【本文选自《朱良春疑难杂症辨治薪传实录》，人民卫生出版社，作者：陈党红。编辑整理。】

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