6岁女孩来“月经”，原因竟然是这个！

「医生，我女儿才 6 岁，前天来月经了。把我们一家人吓死，赶紧帮我看看怎么回事。」小容妈妈尚未进入诊室，就迫不及待向医生求援。
那么，6 岁就“月经”来潮是早熟吗？常见的原因是什么？为什么会出现这种情况？如何治疗？我们今天一起来聊一聊这个话题。
目 录女孩子多大来月经？
小容得了什么病？
卵巢囊肿怎么治疗？
哪些疾病可能合并卵巢囊肿？
一女孩子多大来月经？一般来说，女孩在 10 岁左右开始发育，男孩发育比女孩晚 1~2 年，12 岁左右开始。女孩性早熟比较容易发现，因为女孩发育的“起点”是乳房发育，之后才出现生殖器发育和月经。
从乳房发育到月经来潮，一般需要经过 2~4 年。发育太快或发育太慢，可能都意味着疾病状态。小容乳房发育才 1~2 个月，就已经来「月经」，显然发育进程太快，那么这种情况是病理性的可能性就很大。
二小容得了什么病？6 岁多来“月经”，想过去就是很疯狂的事情，为人父母遇到这种情况难免崩溃。医生在性早熟的诊治过程中，经常思考的 4 个问题：是不是性早熟？是中枢性还是外周性？病因是什么？怎么治疗？
（1）是不是性早熟？患儿不仅有可疑月经，也有乳房发育，妈妈说小容大概在 1~2 月前才出现乳房增大。即 8 岁前出现第二性征，可以诊断性早熟。
（2）是中枢性还是外周性？我们前文也说了，女孩子青春期启动年龄约为 9.5-10 岁左右，经过 2~4 年发育成熟，13~14 岁月经逐渐规律来潮。女童青春期最早的表现是乳房发育，成熟的标志是月经来潮，这个过程需要 2~4 年。
患儿从乳房发育到“月经”来潮才 1~2 个月，显然不符合正常的发育进程。检查激素发现，患儿雌激素水平虽然很高，但是促性腺激素（LH 与 FSH）都很低。
中枢性性早熟（又称促性腺激素依赖性性早熟，简称 CPP），即依赖于下丘脑 - 垂体 - 性腺轴（HPGA）的性早熟。
诊断要素包括 5 个方面，我总结为“兴高采烈启动轴”。哈哈，潜在之意是：青春期启动本来是一件令人兴高采烈的事儿，如果发生性早熟可能就不会让人那么愉快了。
“性”指女孩在 8 岁前或男孩在 9 岁前出现第二性征；
“高”即身高突增，身高增长突然加快；
“采”即彩超提示性腺增大（女性表现为卵巢子宫变大，男性为睾丸变大）；
“烈”（谐音，通“裂隙”）即骨龄大于生活年龄超过；
“启动轴”即 HPGA 轴启动，通常需要行 GnRH 激发试验来确定。
CPP 的第二性征发育具有一定次序，如果出现发育次序异常，如加速、倒置等，则常常提示为其他特殊的病因，需要进一步检查。

图：中枢性性早熟第二性征的发育次序
外周性性早熟，即非促性腺激素依赖性性早熟，即不依赖 HPGA 轴启动。
其特点是雌激素可能升高或正常，而促性腺激素（FSH/LH）是降低，或者二者不匹配，如雌激素很高，而促性腺激素不高。
其临床表现根据病因不同差异很大，可以表现为乳房发育，也可以阴毛早现，或男性化及骨龄超前等。
小容 6 岁多就出现第二性征，且伴有阴道流血，雌激素水平很高而促性腺激素正常。说明雌激素来源不依赖于 HPGA 轴，即周围性性早熟。
（3）病因是什么？外周性性早熟，常见的原因包括颅内、肾上腺及性腺肿瘤，还有卵巢囊肿和 McCune-Albright 综合征（牛奶咖啡斑、性早熟及多发性骨纤维发育不良，三联征）。
因此，我们给予检查子宫卵巢彩超发现，子宫和卵巢大小正常，左侧卵巢见囊性包块，大小 312527mm，考虑左侧卵巢囊肿；右侧卵巢未见囊肿。

图：虚线处为卵巢囊肿
注释：正常卵巢为实性结构，没有囊性结构，卵巢本身大小按容积计算，青春期前小于 1~3ml，大于这个数提示卵巢体积增大。
（4）怎么治疗？先讲讲大原则，下一条会细讲：
儿童卵巢囊肿多在 2-8 周可以自然消退，无需治疗；部分卵巢囊肿可能持续数月才消退。医生要做的是观察、随访，鉴别卵巢恶性肿瘤。
宣教方面，在卵巢囊肿比较大的时候，避免剧烈运动，特别是翻滚类的运动，防止发生卵巢囊肿蒂扭转。
三卵巢囊肿怎么治疗？（1）卵巢囊肿在儿童多见吗？卵巢囊肿即卵巢组织出现囊性包块，可能有症状，也可能没有症状；可分为生理性囊肿和功能性卵巢囊肿，同时需要鉴别卵巢肿瘤。
卵巢囊肿可见于从胎儿期到青春期的任何年龄，以青春期为高发。整体而言，卵巢囊肿不多见，但是需要了解可能合并卵巢囊肿的疾病，具体见下一条。

（2）卵巢囊肿都导致阴道出血了，需要吃药吗？卵巢囊肿也会导致出血，但这种不是月经。
月经一般指规律的、周期性的阴道出血，多依赖于 HPGA 轴。
而卵巢囊肿的阴道出血为囊肿分泌过多的雌激素，当雌激素撤退时，导致子宫内膜脱落而出现的出血，不具有规律性和周期性，具有一定突发性，因此一般不称为月经。
卵巢囊肿导致的阴道出血，多为一过性，也可以为复发性，但不是周期性。
儿童卵巢囊肿多为生理性，生理性卵巢囊肿一般小于 2cm（长径），无需药物或手术治疗，主要以观察为主。
功能性卵巢囊肿，即有雌激素增多表现，甚至出现阴道出血，多数可在 2-8 周自然消退，也不建议药物及手术治疗。部分容易复发，复发者需要排除肿瘤及 MAS 可能性。
以前，卵巢囊肿会根据大小而建议手术治疗，包括剥离囊肿、囊肿抽吸和腔镜电灼烧等手术方式。
近年来，一般认为卵巢囊肿无需药物及手术治疗，但需要与卵巢肿瘤鉴别。如果彩超提示肿块不是囊性，而是实性、分隔、出血、持续增大或压迫其他器官，或肿瘤指标增高，这种情况要考虑手术的必要性，但需要谨慎决定。
如果确实需要手术治疗，要特别保护卵巢功能的保守手术，不建议把卵巢也一起切除。手术方式方面，囊肿抽吸治疗容易复发，而腔镜电灼烧容易损伤残余卵巢的功能，因此一般建议采用单纯的囊肿剥离术。

（3）患有卵巢囊肿要注意什么事项？无论卵巢囊肿大小多少，均有发生蒂扭转可能性，特别是大于 5cm（长径）的卵巢囊肿。因此，建议在卵巢囊肿比较大的时候，即便不给于药物或手术治疗，也需要减少剧烈活动，特别是身体翻滚类动作。
（4）卵巢囊肿如何确诊，需要鉴别肿瘤吗？卵巢囊肿首选的检查是超声检查，有利于确定肿块大小，以及肿块是否为单纯性、复杂性、实性、双侧或伴有内出血及游离液体。
非单纯性卵巢囊肿，需要进一步检查，甚至可能需要手术。肿瘤标志物有利于鉴别实体瘤，排除恶性肿瘤。
四哪些疾病可能合并卵巢囊肿？（1）性早熟与卵巢囊肿多数卵巢囊肿没有症状，功能性卵巢囊肿可见于周围性性早熟，主要为卵泡囊肿和黄体囊肿，约占儿童卵巢囊肿 5%。
功能性卵巢囊肿容易复发，复发概率约为 40%，卵巢囊肿导致的周围性性早熟，随着囊肿导致的雌激素暴露，部分可进展微中枢性性早熟。
（2）甲状腺功能减退症与卵巢囊肿未经治疗的甲状腺功能减退症，由于长期 TSH 水平升高，TSH 具有部分 LH 和 FSH 的功能，会刺激卵巢产生囊肿。当出现甲低面容、生长迟缓、假性性早熟和卵巢囊肿时，称之为 Van Wyk Grumbach 综合征。
甲低导致卵巢囊肿的性早熟具有一定特点，即阴道流血突出，乳房发育不显著，一般无阴毛，骨龄不超前，甚至可能是落后的。
（3）甲状腺功能亢进症与卵巢囊肿由于 GNAS 基因突变导致 G 蛋白激活，如果累及甲状腺及卵巢，可以出现卵巢囊肿和甲亢表现。
GNAS 基因突变属于体细胞突变遗传病，根据累及器官不同，可以出现不同的临床表现。当累及皮肤、卵巢和骨骼，从而出现牛奶咖啡斑、性早熟及多发性骨纤维发育不良三联征，这种情况称之为 McCune-Albright 综合征。

（4）McCune-Albright 综合征（MAS）与卵巢囊肿超过 90% 的 MAS 女性可以出现性早熟表现，男性患者则较少出现性早熟表现。女性最早可在出生后的第一年出现性早熟，性早熟高发年龄为 3-6 岁。MAS 合并卵巢囊肿很常见，正是卵巢囊肿具有自主功能，分泌雌激素，所以才导致性早熟的发生。
MAS 导致的性早熟为外周性性早熟，合并卵巢囊肿者常有阴道流血，并且非常容易反复发生。
（5）先天性肾上腺皮质增生症（CAH）与卵巢囊肿未经治疗或控制不佳的 CAH 女性患者，可能会出现阴蒂进一步肥大、多毛、痤疮和类似于多囊卵巢综合征的临床表现。可以表现为卵巢囊肿、无排卵和不规则阴道出血。
（6）芳香化酶缺乏症男性化患者与卵巢囊肿CYP19 基因突变导致雄激素无法转化为雌激素，负反馈缺失导致垂体分泌 LH 和 FSH 升高，从而导致卵巢囊肿发生。
在芳香化酶的 46,XX 患者个体中，男性化不会在出生后进展，但会在青春期复发。以低剂量雌激素替代治疗，可以促进第二性征和卵巢囊肿的消退。
（7）药物相关的卵巢囊肿丙戊酸是儿童癫痫常用药，丙戊酸钠的副作用包括体重增长、卵巢囊肿、血清转氨酶和血小板计数变化。
- 参考文献 -鲁道夫儿科学，22 版，英文版
尼尔森儿科学，21 版，英文版
儿童内分泌与遗传代谢缺陷病，德国霍夫曼教授主编，第二版，英文版
Up To Date，2021，关于儿童卵巢囊肿的论述