孩子发热、咳嗽、咳脓痰，问题严重吗？

入冬以来，孩子们就不太好过，尤其对于幼儿园小朋友，咳嗽几乎成为常态。
只咳嗽可能还能让家长稍微放点心，但是如果又发热又咳嗽，咳嗽还很频繁，还会吐出来黄绿色脓痰，那肯定就不淡定了，是肺炎了吧，赶快去拍片用药治疗，别耽误孩子。
哦，先停一下哦，这个可能不是肺炎，而是急性支气管炎，孩子能自行恢复健康。
那今天简单说说什么是支气管炎，怎么和肺炎鉴别，怎么治疗孩子又安全又舒服。
简单粗暴版先发热流涕，之后出现咳嗽/咳脓痰，孩子状态还不错，咳嗽维持 3 周内，一般考虑为急性支气管炎。
对于该问题，能自行缓解，不需要使用抗生素，不需要使用止咳药、化痰药，一般不需要使用支气管扩张剂。
对于出现干啰音、喘息的孩子，也不能除外该疾病，和毛细支气管炎、肺炎鉴别下，如果排除后两个疾病，还是按照该问题治疗。
对孩子情况没有把握的情况下，及时就医。
目 录急性支气管炎是什么表现？
黄绿色脓痰不是细菌感染吗？
说到抗生素，真的不要用吗？
急性支气管炎，还会喘息吗？还有什么严重表现？
急性支气管炎和毛细支气管炎怎么区别？
急性支气管炎和肺炎怎么区别？
怎么诊断急性支气管炎？
急性支气管炎怎么治疗？
急性支气管炎会变成肺炎吗？
一急性支气管炎是什么表现？该病多继发于病毒性感染，所以多在冬季出现，孩子们先出现上呼吸道感染的症状，例如发热、流涕、鼻塞。

之后 3-4 天左右，发热消退，出现频繁的干咳，这时也可能有粘痰，再过几天后，痰液变成黄绿色脓痰，对于大孩子，可能会说胸痛，咳嗽越重，胸痛越明显。
这个阶段，孩子咳嗽和脓痰明显，5-10 天左右，痰液逐渐变稀减少，咳嗽也减轻，通常咳嗽会持续 1-3 周。
可以看出，咳嗽是支气管炎的主要表现，可能会维持 3 周，黄绿色脓痰也可能会维持在 1-2 周。
二黄绿色脓痰不是细菌感染吗？不是啊，这个已经说了好多遍了喽，清澈痰液不代表是病毒感染，黄绿色痰不代表是细菌感染。出现黄绿色，只是提示痰液里面有白细胞（多形核细胞，黄色或白色）和多形核细胞酶（绿色）。
这些细胞和酶，在病毒或者细菌感染时，都会出现，等后期细胞和酶都消退了，痰液就又开始变稀了。
所以，咱们记住，这个疾病是能自己好的，这个时候，千万不要 Hold 不住使用抗生素哦。
三说到抗生素，真的不要用吗？用不用抗生素，是根据两个评估确定：
1. 病原是病毒还是细菌，如果是病毒感染，那肯定不用抗生素，因为抗生素是针对细菌和支原体等病原的，对病毒无效。
孩子们的急性支气管炎，90% 以上都是病毒感染，常见的病原体是呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒 A 和 B、副流感病毒、鼻病毒等，幼儿中，有 10% 到 30% 的会同时感染两种或两种以上病毒[2]。所以，绝大部分情况，是不用抗生素的。
2. 即使是细菌感染，评估孩子状态，状态特好，自己能抗过去，也不用的，预计身体干不过细菌时，会出现并发症时，及时使用。
研究发现，下呼吸道是正常含有细菌的，在急性支气管炎的患者痰液中发现了肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等，但是针对这些病原体的抗生素治疗，没有缩短病程[2]。
所以，孩子诊断为支气管炎时，咳嗽的厉害，吐出来脓痰，甚至喘息的厉害，基本都不用使用抗生素哦。
四急性支气管炎，还会喘息吗？还有什么严重表现？这需要从病理说起了。
先说说感染的部位，也就是支气管是什么样子的，也很简单，就是下图所示的部位：从分叉开始算，到最后延伸出来的这些树枝状，都是支气管，这些属于肺的大 - 中气道。

支气管被病毒侵袭或者被各种刺激物（二手烟、过敏原、污染物等）刺激后，直接刺激和身体免疫反应同时作用，出现会出现急性炎症表现。
比如支气管粘膜增厚限制病原，但同时也会导致管腔变窄，上皮细胞脱屑和基底膜剥脱，这样会把病原和刺激物、炎性介质等脱落，但这些也会阻塞管道。

图片来源见水印
粘膜分泌更多的黏液、白细胞等迁移过来想帮忙，但同时也造成了气管内痰液增多，阻塞气道。

大气道变窄并且有粘液后，会影响空气进入，能导致呼吸增快、费力表现，并且有胸闷表现。
大气道变窄且有粘液时，会出现干啰音（Rhonchi，下面视频）和喘息（wheezing，下面视频）；气管除了阻塞变窄外，还可能出现痉挛变窄，也会出现喘息表现。
下面视频是干啰音表现，有时不用听诊器时可能听到：
下面视频是喘息表现，在呼气时出现：
也有些研究提示，支气管炎时，喘息不多见，如果孩子明确存在喘息，要考虑下哮喘问题，一项荷兰研究发现，37% 的有喘息的急性支气管炎，最后被诊断为哮喘。看到这里不要过度矫正啊，不要一想到有喘息就向哮喘考虑。
还可能出现咳嗽敏感性增加，出现高达 6 周的气道高反应表现（尤其是流感病毒或者呼吸道合胞病毒感染后），表现就是非常容易受到刺激出现咳嗽表现，比如冷空气后咳嗽，运动后咳嗽等。
所以，一个被大家忽视的支气管炎，可能表现出各种各样的症状，让人不好和毛细支气管炎、肺炎区分。
五急性支气管炎和毛细支气管炎怎么区别？炎症的部位是不同的，一个是支气管（Bronchi），一个是细支气管（下图中的 Bronchioles），出现的症状也是不同的。

对于毛细支气管炎，因为其非常细小，其上也没有软骨，出现炎症后，非常容易被堵塞塌陷，出现喘息，管内有分泌物，气流通过细小官腔的分泌物时，出现湿罗音。
临床表现多为先有上呼吸道感染症状，比如发热、流涕、鼻塞，之后出现明显的呼吸增快、喘息，严重者有呼吸困难表现，比如三凹征等症状，如下面的视频所示：
视频来自 youtube.com
孩子有这些表现，考虑为毛细支气管炎。
六急性支气管炎和肺炎怎么区别？如果都是典型症状，比较好区分，可以理解为，急性支气管炎时，基本发热 3 天左右就没有了，之后咳嗽加重，症状以咳嗽为主。
而肺炎时，尤其是非病毒感染导致的时，给予治疗前，孩子的发热可能不会减轻，和咳嗽症状是伴随的。
另外，出现肺炎时，多是症状显示比较重，有呼吸快、呼吸费力表现（如下图吸气时，肋间隙、肋弓下凹陷），呼吸费力是肺炎的较典型的特征，然后孩子给人的感觉是病恹恹的，喜欢躺着不愿意动。

上一段虽然这么说，但是现在家长们基本不会等到有呼吸费力等问题时才带孩子看诊，呼吸快还比较容易见到，但是呼吸困难的表现，目前不多见。
另外，有时肺炎有的症状，急性支气管炎也有，不好区分。
在听诊时，如果听到了湿啰音，那基本就考虑是急性支气管炎之外的疾病了，比如肺炎，或者是上面咱们说的毛细支气管炎。
如果有上面咱们说的肺炎症状和听诊湿啰音，要考虑肺炎。
P.S.各种病原都会引起肺炎，其症状有些不同，不能说哪种症状是肺炎而另一种不是。另外，感染的不同阶段，肺部听诊也不一样，这需要医生们学习各种病原感染的肺炎特征后，进行评估，家长们不要强迫自己啦。
最后可以通过胸片鉴别下，对于急性支气管炎，胸片多是正常的，或者就是肺纹理增粗表现，而对于肺炎，可能出现斑片影、肺叶实变（比如圆形肺炎）等表现，如果有这些，就能和支气管炎鉴别了。

上图是肺纹理增粗的，是急性支气管炎

上图是支气管肺炎，除了肺纹理增粗，在左肺下野还有片影
如果大家想学习下怎么看胸片，可以去看文章??。
肺炎时，胸片怎么看呢？

注意哦，这是给医生看的啊，家长们看了可能还是看不懂，需要的基础知识太多了。
七怎么诊断急性支气管炎？对于先有上呼吸道感染症状，之后出现咳嗽咳痰表现，在没有明显的喘息，发热不再持续，孩子呼吸挺平稳时，都先考虑是急性支气管炎，可以继续观察，其咳嗽多在 3 周内缓解。
对于这些孩子，也不需要进行胸片检查以和肺炎鉴别，直接按照急性支气管炎，对症处理即可。
如果有上一条说的毛细支气管炎或者肺炎的症状，需要进行鉴别诊断，不要耽误病情。
八急性支气管炎怎么治疗？就是对症处理，缓解孩子症状，之后等自行恢复。
但是这个对症处理，目前能做的也很少，因为症状主要是咳嗽和咳痰，而对于这两点，儿童上基本无解，能做的很少，基本就是等自己恢复。
止咳药不建议 6 岁以下的孩子使用，不仅无效，还可能出现副作用，另外咳嗽时能向外排痰，完全止住反而不好，如果孩子咳嗽的太难受了，这时可以喝点蜂蜜止咳，关于蜂蜜以及止咳写了很多了，大家去看相关文章吧??。
孩子咳嗽时，如何喝蜂蜜？

儿童止咳药，终于弄清楚了！

关于咳痰，如果孩子能咳上来，不会吐出但是能咽到胃里去，那也是一种很好的清理方式，所以也不需要给孩子使用化痰之类的药物，因为也没有发现有效，反而如果真的把痰液稀痰后，更不容易咳出来，会长期存在支气管内。
那我们能干什么呢？
研究发现，室内湿度增高些，可能会让大孩子舒服些，但是也没有说能减少病程。
如果孩子出现喘息表现，这时可以试着使用下支气管扩张剂（比如万托林），如果没效果，那就停止，如果有效，那就继续使用，让孩子舒服。
为啥喘息时不常规使用支气管扩张剂呢？因为这时的喘息大多是因为支气管炎症狭窄导致的，而不是痉挛导致的，所以扩张剂用上，也扩张不了。
那为啥有些又有效呢？因为这些孩子可能伴有气道痉挛，哈哈，晕了吧，看下上面第 4 条的病理吧。
然后是抗组胺药等在治疗这种咳嗽时，也没有明确效果，也不建议用。
最后，再说说为啥不要使用抗生素，也很简单，因为研究发现没有效果，像上文说的，痰培养发现了细菌，也没能缩短病程。
另外，还有研究发现，急性支气管炎时，检验提示肺炎支原体或者衣原体感染，在没有肺炎的情况下，使用阿奇霉素或者红霉素等，也没有啥好处。
所以，对于诊断急性支气管炎的孩子，就不要使用抗生素了。但是我们文章是写的最佳状态，在临床上，如果孩子有发热、咳嗽、喘息、呼吸快的表现，听诊时体征挺轻的，进行了支原体检查提示是阳性的，这时你用不用阿奇霉素呢？多半是用的，这种时候很难评估是否合适。
还有就是，如果孩子发热持续不退，这时也不要硬撑着，需要明确和修正诊断，给予最合适的治疗。
另外，如果孩子湿咳大于 4 周，这时得考虑迁延性细菌性支气管炎（PBB），如果确诊了，是需要使用至少 2 周抗生素治疗的。
九急性支气管炎会变成肺炎吗？根据梅奥诊所和 StartPearls 的提示[3,4]，支气管炎的并发症有肺炎。
但是这种情况在大部分情况下是不会的，只是对于某些患者，比如免疫力弱的病人，是可能出现的。
考虑急性支气管炎时，不要怕可能变成肺炎就着急的进行诸如止咳/化痰/抗生素等治疗，这些处理方式对预防其转为肺炎没有好处。
放平心态，正常护理就行了。
最后，祝小朋友们，冬天都好好的哦！
- 参考文献 -Nelson Textbook of Pediatrics.21th.2021.
Edward E. Walsh.Acute Bronchitis.Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 65, 875-878.e1
Bronchitis. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bronchitis/symptoms-causes/syc-20355566
Singh A, Avula A, Zahn E. Acute Bronchitis. [Updated 2021 Jul 26]. In: StatPearls [Internet].