这个宝宝呕吐、腹泻、体重不长，检查1月终于找到原因

今天讲讲这个病例，孩子有差不多症状的家长们可以对比下，看看是否也是这个问题，对同行们，看是否有点启发。
目 录宝宝呕吐、腹泻、体重不长，查了一月才明确原因
什么是食物蛋白诱导的小肠结肠炎（FPIES）？
哪些食物容易导致该问题？
还有哪些孩子也考虑这个问题？
怎么诊断这个问题？
什么时候需要就医？
出现这个问题，怎么治疗？
怎么添加辅食和其他食物呢？

多久能好？
家里老大有这个问题，其他孩子也会这样吗？
医生看的急救措施
一宝宝呕吐、腹泻、体重不长，查了一月才明确原因这是国外的一个病例，纯母乳喂养的小A目前4月龄，从3个月时开始，孩子就出现了厌奶、间断呕吐表现，体重到现在一个月没有增加。
孩子每天吐2-3次，有些烦躁，没有精神萎靡等问题，小便和大便没有发现异常，不吐的时候，精神还可以。
孩子也没有发热等感染的表现，所以家长们也没有感觉害怕，觉得就是孩子进入厌奶期了，吐奶也没导致孩子误吸窒息等问题，精神头还可以，觉得可以继续观察。
可是孩子进入 4 月龄之后，不仅没有好转、体重一点没长外，还出现了腹泻问题，孩子近 8 天腹泻不停，出现面色苍白、肌张力减退表现，家长抱孩子就医。
孩子住院治疗，体格检查发现面色苍白、肌张力减退和皮肤弹性降低；孩子血压、血氧正常，心肺查体正常，神经系统检查正常。
血常规提示孩子无明显感染指征，无贫血表现，血气分析无明显异常。结合孩子目前表现，怀疑是胃肠道感染（病毒性），给与了静脉补液治疗。
治疗5天后，孩子症状没有好转，反而出现了低钾血症、贫血、中性粒细胞增多症、血小板增多症和代谢性酸中毒。
结合现在的检验结果，病毒性胃肠炎的诊断不正确，考虑出现了细菌感染、败血症，给与了抗生素治疗。
使用抗生素后，孩子症状仍无好转表现，3天后，血液、尿液等培养提示阴性，血常规 C 反应蛋白也是正常的，考虑细菌感染的诊断也不对，停止抗生素。
排除了感染问题后，那孩子这些胃肠道症状，要考虑下食物过敏的问题了。但是问题来了，孩子一直母乳喂养，3 月龄前都挺好的，一点问题都没有。
妈妈也没有改变啥饮食，孩子也没有添加辅食，所以现在孩子吃的和之前没啥变化，过敏的情况感觉不大。
但是也没啥法了，也检查下吧，查血发现总的 IgE 是不高的，牛奶蛋白等特异性 IgE 也是阴性的，哦，尴尬了，接下来怎么办？
还是向过敏上考虑先，继续检查，孩子家族史中，姐姐对牛奶蛋白过敏，所以这次直接给孩子吃些水解奶粉试试，看是否有反应，果然，吃了10ml 后，孩子呕吐更加严重了。
那既然这样，就考虑孩子会对牛奶蛋白过敏，鉴于孩子目前是母乳喂养，母亲喝牛奶等，一些牛奶蛋白会进入乳汁导致孩子过敏，就对母亲进行限制饮食做法吧，看孩子症状是否好转。
为了避免多种蛋白过敏问题，母亲饮食中限制了牛奶、乳制品、大豆、鸡蛋等成分，这样坚持了 2 周，孩子症状没啥改善。
这时开始终极大法，停母乳喂养、使用氨基酸配方奶粉喂养2周，孩子症状进行性改善，呕吐腹泻停止。
孩子也不能只吃这种奶粉啊，再次试试母乳喂养，在母亲严格排除牛奶、奶制品、大豆、鸡蛋的情况下重新开始母乳喂养，吃了第一次，6小时后孩子再次出现腹泻、厌食和虚弱。
立即换为氨基酸奶粉，症状消失，从以上 1 个月的诊治过程，明确了孩子是食物蛋白诱导的小肠结肠炎（FPIES）。
孩子以后一直吃氨基酸奶粉，6 月龄时，逐步引入辅食，先从蔬菜开始、再引入水果，最后引入米面，没有再次出现呕吐腹泻表现，12 月龄时，在医生监督下添加了普通配方奶粉，没有再次出现症状。
二什么是食物蛋白诱导的小肠结肠炎（FPIES）？这是一种食物过敏反应。但是和大家熟悉的吃了某个食物就出现皮疹、呕吐、腹泻的那种急性过敏反应（IgE 介导的）不同，这个是非急性的，非 IgE 介导的一种过敏反应。这是为啥进行过敏原检测，一般情况下查不出来的原因。
目前认为其原理是食物变应原导致小肠和结肠的局部炎症，肠道通透性增加和液体转移到肠道内，出现呕吐、腹泻等问题。
上面那个病例，是这种疾病中比较罕见的表现，下面咱们给大家说说常见的该疾病表现。
孩子常常在生后前几个月，添加牛奶或大豆蛋白的奶粉后的 1-4 周内出现症状，这时通常表现为慢性症状，就是呕吐、腹胀、拒食、腹泻、体重不增等表现。
这时如果停止摄入过敏食物，孩子症状通常会消失，但如果过段时间后，再次摄入这种食物，反而症状会更加重、更加急的表现，也就是急性期表现。
急性期表现通常为：在摄入含有抗原的食物后 2 小时左右（1-3 小时）出现频繁的呕吐、嗜睡、皮肤苍白等症状并持续数小时，在摄入食物后的 5 小时（2-10 小时）左右出现腹泻。严重的，会出现低血压休克、低体温等问题。
总结一下就是，如果孩子开始摄入一种食物没啥问题，吃了一段时间出现呕吐等不严重的症状，停用后症状消失，再次摄入后出现更加剧烈的症状，那就要考虑这个问题了。
关于这个，2017 年有个国际诊断标准，分享给大家：

FPIES 诊断标准（来自参考文献[1]）
当然以上是最典型的，但临床中很多不会按照这个来，比如上面例子中的孩子一直没有停用过过敏食物，一段时间都是轻度的慢性症状，但是会突然出现急性期表现，这种就不好判断了。
还有就是，母乳喂养的孩子很少出现这个问题，如果出现了咱们病例中的孩子吃母乳后出现这个问题，母亲忌口后也没有改善，诊断这个也有些困难。
还有一些孩子，还会合并 IgE 过敏时的表现，就是出现皮疹等问题，诊断起来可能也要费些功夫，但只要整体符合上面咱们总结，都要考虑这个问题。
三哪些食物容易导致该问题？牛奶蛋白和大豆蛋白是诱发该问题的最常见食物[2]，这和其他慢性食物过敏的食物是一样的，其他蛋白中，大米最常引起该问题，并且导致的急性表现比牛奶或者大豆更重。
基本上，孩子们吃的食物都可能会导致该疾病，按照 uptodate 的总结，下面这些都是：谷物(大米、燕麦、大麦、玉米)、肉类和禽类(牛肉、鸡肉、火鸡肉)、蛋类(蛋清)、果蔬类(马铃薯、甘薯、南瓜、豆角、蘑菇、香蕉、苹果、番茄)、豆科(花生、青豌豆、扁豆)、海鲜类(鱼、甲壳类、软体动物)、益生菌布拉氏酵母菌(Saccharomyces boulardii)。
看到这么多，是不是很害怕？如果我们说 80% 的婴儿对 1 种以上食物过敏，是不是更害怕。
先不要紧张啊，遇到事，解决就行了。虽说 2 种食物都过敏的不少，但是 3 种或以上过敏的就少了，只有 9-18% 了。
并且常见的多种过敏组合也就是牛奶、鸡蛋、大豆、谷物（燕麦、大米、小麦和大麦）、蔬菜（红薯、豆类）、水果（牛油果、香蕉）这些，也有迹可寻。
所以，咱们知道这个问题，在添加辅食时做好预防就行了，不要太担心，怎么添加辅食，在后面会讲。
四还有哪些孩子也考虑这个问题？下面讲几个例子，让大家更了解该疾病，并看到该疾病的多变性，病例来自参考文献[3]。
病例 1：
纯配方奶喂养的孩子，前 3 个月啥事没有，3 月龄开始，喝了 120ml 奶粉后，2 小时后出现呕吐，吐了 4 次，有些面色苍白和嗜睡，3 小时候，孩子就没问题了。
之后继续喝奶粉，20 天啥事没有，第 21 天再喝时，出现了喝奶 2 小时后呕吐的表现，频繁呕吐，脸色苍白，嗜睡。
孩子入院后，给与补液、停止普通奶粉喂养，改为深度水解奶粉（比如纽太特、肽敏舒等）后，很快症状消失。
这个病例中，诊断难点在于，孩子出现症状，没有去除奶粉这个刺激源时，有 20 天是完全没有问题的，之后又出现问题，但这个也属于该疾病。
病例 2：
孩子 3 月龄第一次喝配方奶 120ml，没有任何问题，4 月龄大时，第二次喝了配方奶 120ml，4 小时后，孩子出现呕吐 3 次，没有面色苍白或嗜睡表现。2 周后，第 3 次喝奶粉，又出现了相同表现，之后停奶粉，没有症状。
5 月龄时，孩子第一次吃了苹果酱，2.5小时后，出现 3 次呕吐，脸色苍白，嗜睡。在六个月大的时候，6 月龄时，第一次吃了米粉，在 3.5 小时候，出现了呕吐，没有脸色苍白，嗜睡。
这个孩子也是该问题。
五怎么诊断这个问题？诊断还是比较简单的，就是第2条中咱们总结的那句话，还有就是那个诊断表格，看那个就好了，不赘述了。
有些时候，认为判断不准时需要进行避食后再次进行食物激发实验才能确诊，但是临床中感觉不必要，直接避开可疑食物，或者直接上氨基酸奶粉（纽康特、恩敏舒），基本都能明显看到症状好转，就可以。
六什么时候需要就医？在慢性FPIES 时，孩子有长期呕吐、体重不增表现时，就应该让医生评估下原因。
如果出现急性 FPIES 表现，孩子有频繁的呕吐（大于3次），喷射性呕吐，嗜睡、面色苍白或灰白时，需要带孩子到急诊室进行评估和静脉输液。
七出现这个问题，怎么治疗？基本都是在早期给孩子添加奶粉时，发现对牛奶蛋白出现的过敏问题。这时避开含有蛋白成分的食物就可以了 。
比如对于母乳喂养的孩子，妈妈进食时，避开牛奶和奶制品，基于孩子可能是牛奶和大豆同时导致过敏问题，妈妈开始时也要避开豆类制品，大部分孩子在 2 周左右，就没有症状了。
等孩子症状完全消失后，过 2 周左右，妈妈可以再添加大豆试试，以此可判断孩子是否对大豆过敏。
对于使用常规奶粉喂养的孩子，可以改成深度水解奶粉喂养，80%左右的孩子吃上这种奶粉就没有问题了。
如果母亲避食2周不能改善孩子症状，就使用深度水解奶粉，如果使用深度水解奶粉还不能缓解症状，改用氨基酸奶粉，10%-20% 的孩子需氨基酸奶粉。
那这种需要特殊奶粉或者避食需要多久呢？
目前没有一个统一的规定，可以按照英国 iMAP 的推荐进行，至少使用 6 个月，最早到孩子 9-12 月龄时，再次判断是否可以转为正常的奶粉。
这里给大家说个转奶的原则，如果孩子没有合并急性过敏反应，目前没有严重湿疹，孩子之前出现症状就是呕吐几次，可以在家里逐渐从氨基酸转为深度，或者从深度奶粉转为普通奶粉的。
就是每 3-5 天，添加一点新奶粉到目前使用的奶粉里就行了，观察孩子是否有反应，没反应就继续进行，有反应就停下来。
哈哈，关于具体怎么操作，什么时候需要进行过敏原检测后转奶，什么情况需要进行食物激发实验后转奶，到底怎么使用牛奶梯子进行转奶，我再写一篇详细的啊。
对于急性表现的严重的 FPIES，出现休克等问题时，需要紧急处理，这是给医生看的，在最后一条讲。
八怎么添加辅食和其他食物呢？这个也是大家关注的话题，对于患有该疾病的孩子，不能按照常规的先添加米粉、红肉的方式给孩子添加辅食，因为这些孩子可能对米粉和肉过敏，要先添加蔬菜泥和水果泥，之后添加米粉和红肉。
那蔬菜和水果也可能导致孩子过敏啊，哈哈，那就先添加低致敏性的，再添加中、高致敏性的，看下面的表格就好啦。
FPIES 婴儿辅食添加指南

大家按照这个风险强度，从低到高的添加食物就可以了，每种食物添加个 3-5 天，没有问题，再添加下一种，这个和正常孩子能多种一起添加也不一样哦。
九多久能好？这个还没有定论，对于牛奶和大豆蛋白，有些研究认为 10 月龄时，一大批孩子就能耐受了，但是有些研究是 3 岁时才能大批好转，还有些孩子 5 岁时才能缓解。
对于固体食物，比如大米、水果、蔬菜、肉类，蛋类，也没有定论，3-6 岁不等，蔬菜、水果可能会早些，大米、肉类、蛋类、鱼类会晚些。
那这些食物多久试着吃一次，看看有没有问题呢？
也没有定论，如果孩子都是轻度的反应，1 年左右是个比较合适的时间，可以在家试试，如果是反应比较强烈的，请医生评估，在医生的监督下进行吧，要先准备好输液和抢救药物的。
十家里老大有这个问题，其他孩子也会这样吗？目前相关报道少见，不认为老大有，其他孩子就高发，正常照顾即可。
十一医生看的急救措施上面咱们讲了，如果孩子出现了急性的 FPIES，会出现嗜睡、呕吐腹泻严重，会出现低血压、休克等问题，那怎么处理呢？具体措施如下：
20mL/kg 生理盐水扩容，10 分钟左右静推。
6 月龄以上的孩子，可以使用昂丹司琼0.15 mg/kg 静脉注射或者肌肉注射，静脉注射最大单次剂量 16 mg，如果肌注的话，12 岁及以上的年龄最大为 4 mg，小于 12 岁的，最大为 2mg。
大部分孩子使用这两步后，很快就好转过来，精神头很快就好转了，也不吐了。
使用糖皮质激素（加强龙 1 mg/kg IV，最大单剂量 80mg），使用这个的目的是缓解局部细胞炎症。
以上不能缓解，使用肾上腺素（1:1000）肌肉注射，0.01mg/kg，13 岁以下儿童最大单次剂量为 0.3 毫升（0.3 毫克），13 岁以上儿童最大单次剂量为 0.5 毫升（0.5 毫克）。如果需要，可以在 5 到 15 分钟后重复肌肉注射肾上腺素。
- 参考文献 -[1] Nowak-W?grzynA., Chehade M., Groetch M.E., Spergel J.M., Wood R.A., Allen K., Atkins D.,Bahna S., Barad A.V., Berin C., et al. International consensus guidelines forthe diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome:Executive Summary-Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee,American Academy of Allergy, Asthma Immunology. J. Allergy Clin.Immunol. 2017;139:1111–1126.
[2] Anna Nowak-W?grzyn.Food protein-induced enterocolitis syndrome(FPIES).uptodate.2021.
[3] Miceli Sopo S, Gelsomino M, Rivetti S,Del Vescovo E. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome: Proposals for NewDefinitions. Medicina (Kaunas). 2019;55(6):216. Published 2019 May28. doi:10.3390/medicina55060216