国医大师裘沛然：如何提高临床疗效
我国医学界现存在着中医学和西医学。两种医学互有短长。就它们形成和发展的过程来说，两者迥不相同。西医学是借助和吸收近现代科学技术，其理论、方法、手段大多是建立在实验室的基础上而逐步完善的。

由于历史条件限制，中医学在吸收现代科技知识方面，未免相形见绌，中医应该补上这一课，但是，中医在临床治疗方面，则有它独到的优势，这是因为中医学知识是在数以亿计的人体上直接进行观察、实践，行之有效而存在和发展的。

人体中有许多奥秘，西方医学到目前还无法了解或难以解释，而中医学在这方面却占有大量资料。中医学通过历代医家长期的精密观察，发现人体除了现代解剖学上所载的各个系统之外，还存在其他许多规律性现象和多种联系途径，中医治疗，不仅注意病，而更注意人，还注意人与自然界及社会环境等多种因素的全面分析，从而制订治疗方案。这种动态的整体的辨证的治法，显然具有先进意义。

中医用药，多采用天然药物。它具有过敏性低，后遗症和毒副作用少的优点，能不损害人体而取得较好疗效，这就理所当然会引起国内外有识之士的关注和重视。

随着科学的日益发展，新兴学科名目繁多。医学的分科也越来越细。但医学的主要目的在于治愈疾病。衡量医生水平的高低，首先看你能够治好病还是治不好病，这是中医学能否存在和发展的关键。虽然它在临床的很多方面占有优势，但我们又如何运用和发挥这一优势呢?现就这个问题，略谈个人五十余年在临床的体验和教训，觉得要提高疗效，可概括为精、奇、巧、博四个字。兹依次介绍如下：

一、处方贵精

处方用药，首贵于精，精者至当不易之谓。我无法具体形容什么叫做精，只能举例说明：

我治过不少心脏病患者，诸如心肌缺氧，房室传导阻滞，频繁性期前收缩，心律失常以及房颤等，临床如表现为心阳不振，血行不畅而见舌质淡胖，脉微细或结代者，就常用炙甘草汤稍事加减，药后虽有效果，但常易反复或者效果不显著，改用其他方药，亦有同样情况。最后，就用仲景炙甘草汤原方，药不更动，只因古今度量有异，在剂量上稍加斟酌，如甘草、桂枝，一般各用20克左右。

自改服仲景原方后，有不少病人症状竟消失或基本缓解，以后仍用原方续服数月，病人主诉：过去几乎每日发病，自服该方后，竟有历数年而安然无恙者。病家方钦我技之精，而我则既惊又惭。我研究仲景之学且数十年，而未识仲景处方“用思之精”竟到如此惊人程度!我过去常用本方，仅辅佐药加减一二味，而效果判若天壤。说明我对该方的组成，远未研究到家，乃徒有虚名，深感愧疚。

自秦皇士著《伤寒大白》，创江南无正伤寒之说，耳食者遂畏麻桂等方不敢用。事实上，临床所见头痛高热，恶寒无汗，骨节酸痛，脉浮紧带数者极多，我经用麻黄汤原方，剂量较重，往往一剂知，二剂已。始知秦氏《大白》之书出，而仲景竟蒙不白之冤。前人称“仲景垂妙于定方”，良非虚语。除张机外，历代名家，各有精妙之方，用之得当，皆效如桴鼓。这是因为前贤的某些方剂，其配伍组合，已经过反复实践，千锤百炼筛洗而成，我们取精而用，可提高疗效。

二、立法宜奇

用药如用兵，兵法有堂正之师，有奇谲之法。用药之道，初无二致。我平生体弱而少病，偶染小恙，亦不服药。有一次患感冒咳嗽，连续数日，致咳嗽昼夜不停，彻夜不能睡眠。不得已乃自处一方，方用诃子３０克，黄芩３０克，龙胆草９克，甘草９克，又加乌梅、干姜、细辛三药。服药约2个小时后，自觉泛泛欲吐，随即呕吐痰涎及食物残渣，隔半小时又大吐一次，自觉精神困疲，未进晚餐，卧床安息。

事出意料，这个昼夜连续不停的剧咳，竟得一吐而痊愈。是夜安睡通宵，嗣后亦无一声咳嗽，精气爽朗，工作如常。这是用酸苦涌泄的吐法而治愈外感剧咳的例子。我自用有捷效，后用治他人，亦每收奇功。此法张子和最擅长，今人多弃置不用，殊为可惜。

中医学上有通可行滞之法，故凡气阻痰壅停饮蕴湿之病；概用通药为主，而重浊厚腻之品，列为禁药。

明代张景岳则对治疗痞满、肿胀、痰饮、泄泻等常重用熟地，为世医所呵斥，我年少时亦觉介宾之偏见。以后临床渐多，遇上述病证，在应用常法久而无效之后，乃一试用景岳方，多以熟地为君，用量至少３０克。某些患者，服后竟得痞胀消，泄泻止，痰饮化，胃纳香。病者获愈狂欢，我亦得手而惊喜。

此即中医学上所称的圆机活法。然非学问根底深厚兼有胆识者不敢用亦不能用。上述两法，我过去在写论文时，曾经提及，可见奇方非偶致，多自教训中得来。张景岳独擅此奇妙之法。如按一般常规，则临阵先怯，是无法知道此中甘苦的。

三、用药在巧

古哲有言：“大匠能与人规矩，不使使人巧”。临床时循法度以用药，学习较方便，至于用巧，则谈何容易!可是自古高手，往往心灵手巧，治法能独出机杼而愈顽疴宿疾。如宋杨吉老的用冰代水，朱丹溪的酒制剂，皆在前医处方上稍加更动而疾顿瘳。

《浪迹丛谈》载叶桂治邻妇难产，仅在前医催生方中加梧桐叶一片，产立下。后有他医效之者，天士笑曰：“吾前此用梧桐叶，以是日立秋故耳，过此何益!”天士此法，我初不置信，及今思之，似或符合时间生物学的巧思。他如孙思邈处方具有“反、激、逆、从”的巧妙配伍方法。许胤宗的治病风不语，陆严治产妇血晕，皆以药物煎汤熏蒸而起沉疴。清徐灵胎用巧法有鬼斧神功之妙。

张子和用汗吐下三法巧治众多疾病，他治一日饮水数升的消渴患者，竟用生姜自然汁饮服而其病得以缓解。他所著的《儒门事亲》中载述的巧法不胜枚举。子和还擅用改变情志法治愈了不少难治的疾病，其构思之巧，在古代名医中最为杰出。目前，医学心理学和行为医学，已为西方医学所重视，子和是此道的先驱者。

四、关键在博

过去程门雪先生在日，尝与我煮茶论医，均认为高明的医生，贵在审证明而用药准。然而，人体多奥秘，肺腑不能言，正如张机所说：“经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”故虽名家处方，未必药皆中病，叶香岩属纩临殁前夕，对子孙乃有“医可为而不可为”的告诫。

所以，品评医生水平的高低，还得看他对每一种病所掌握的治疗方法是多还是少。程公与我，咸有同感。孙思邈所称“医之所患患方少”者，其意正复相同。

试以治眩晕为例来说，近人多囿于“阳化内风”及“无痰不眩”之论，故平肝潜阳或化痰降逆如天麻钩藤饮、珍珠母丸、大定风珠、半夏天麻白术汤、黄连温胆汤等视为枕中鸿宝。

其实，治眩方法很多，阳亢可致眩，肝阳不升或下焦虚冷，亦可致眩。升肝阳莫如大芎辛汤，温脾肾则术附汤、真武汤皆有捷效。肾虚致眩，除左、右归之外，无比山药丸更佳。阳虚而风寒入脑者，古方三五七散有卓效。汉防己散治风痰攻注之眩。上热下冷者用增损黑锡丹，上盛下虚者用沉香磁石丸。郁金、滑石、川芎同用，能达木郁之眩。

柴胡实治眩良药，今人为“劫肝阴”说而废。他如羚羊附子法、补中益气、当归补血、人参养营汤等，以及攻下、清火、温中、涌吐等法，皆治眩所不废，而目前临床应用者甚少，将何以提高疗效!如博览群书与博采众方，实为当务之急。非博采则不能取精去粗，故“博”为深入研究中医学所必需。

上述的精、奇、巧、博四字，是密切联系的。处方之精源于博采，奇不离正，巧生于熟，亦皆以博为基础。我的经验教训是：要学好中医，必须继承前人的宝贵经验，精读诸家医书，又要具备敢于实践的精神，只要勤苦钻研，锲而不舍，相信临床疗效必可提高，功夫是不负有心人的。

【本文选自《裘沛然医论医案集》，点击查看该书详情】

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