黄仕沛：方证相对医案21 |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》
黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。
【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛
7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。
使用经方如何有效变通
——胆石症术后心下满痛案
陈某，男性，78岁。因反复右上腹疼痛2月余，2009年4月10日入院。患者于2009年2月无明显诱因下开始反复出现右上腹胀痛，时有加重，当时无身目黄染，无解浓茶样小便，无恶心、呕吐、发热、气促、嗳气、泛酸、腹泻等，2009年2月27日至广东省中医院住院，查CT示：①胆总管结石，并其上水平胆总管、肝内胆管扩张；②胆囊多发结石，胆囊炎。2009年3月3日在气管内插管全麻下，行腹腔镜检查术+胆总管切开取石术+胆囊切除术+胆道镜检查术，术后予补液、护肝、营养支持、抗感染、中药等治疗后腹痛减轻，T管造影未发现结石残余，出口通畅。2009年3月17日出院。出院后时有右上腹疼痛不适，纳呆，恶心，大便欠畅，门诊予补液、换药、抗炎等治疗后症状未见明显改善，故入我院住院治疗。
入院症见：精神疲倦，右上腹疼痛，纳呆，恶心欲呕，大便4天未解，小便尚调。查体：T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：142/69mmHg，形体消瘦，营养欠佳，语言清楚，慢性病容及表情，右胁部见一引流管接引流袋，引流袋内可见金黄色胆汁约50ml。全身皮肤无黄染，心肺听诊无异常。全腹平，上腹部压痛(-)，墨菲氏征(-)，肠鸣音正常，3～5次/分。舌淡红，苔黄白略腻，脉细滑。入院诊断：“①胆总管结石切开取石术后，②胆道切除术后”。黄师查房所见：患者反复右上腹疼痛，恶心欲呕，纳呆，大便难解，舌淡红，苔黄白略腻，脉细滑。
本案患者为胆结石、胆囊炎，入院时主要表现为右上腹疼痛，纳呆，恶心呕吐，大便难解。为邪郁少阳、腑气不通之象，治疗拟和解少阳、通腑行气为法，方用大柴胡汤加减。《金匮要略》谓：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此处用大柴胡汤意在和解少阴之寒热，清泻阳明之里实。方中柴胡、黄芩和解少阳之邪，枳实、大黄通腑，生姜、半夏止呕，白芍缓急止痛。处方：柴胡15克，黄芩15克，法夏15克，枳实15克，白芍24克，大黄10克(后下)，川朴10克(后下)，生姜10克。上药加水三碗，武火，煎取一碗，温服，每日一剂，共3剂。
服上药3剂后，患者精神较前好转，右上腹疼痛明显减轻，大便通畅，但时有胃脘胀满，纳仍欠佳，嗳气频频，兼见呃逆。舌淡红，苔黄白略腻，脉细滑。黄师查房后指出，患者年老体弱，且术后伤正，胃气已虚，入院时邪郁少阳，腑气不通，急则治标，故以大柴胡汤和解少阳，通腑行气。药后腑气得通，大便得解，肝胆得疏，胁痛减轻，但胃脘胀满、纳欠佳、嗳气频频，兼见呃逆，为本虚标实，胃虚痰阻，虚气上逆，治疗以补虚和胃、降逆化痰为法，方用旋覆代赭汤加减，处方：代赭石30克(包煎)，党参45克，旋覆花15克(包煎)，大黄15克，生姜15克，炙甘草12克，法夏24克，大枣12克。上药加水三碗，武火，煎取一碗，温服，每日一剂，共4剂。《伤寒论》曰：“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。此方由旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、甘草组成，主要治疗心下痞硬、噫气不除等证。旋覆花降气化痰，降逆止呃，张锡纯谓代赭石“能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能见奇效。且性甚平和，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破”。半夏力能下达，味苦能泄，能降气，为降胃安冲之要药。党参益气健脾。生姜能温胃散寒，和中降逆。诸药合用，共达和胃降逆之功效。黄师特别指出，旋覆代赫汤必重用生姜，因仲景喜用生姜温胃止呕，本方生姜用量在15克以上才取得预期效果。
药后患者诸症悉除，出院继续调养，半月后拔除引流管，症状未再反复。
[按]
大柴胡汤为《伤寒论》少阳、阳明并病主方，由小柴胡汤、小承气汤化裁而成，具有和解少阳、通腑泄热之功，主治外有少阳之邪、内有阳明热结腑实，症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结或协热下利等。黄师依仲景组方之旨，审证变通，应用于临床肝胆疾患，疗效满意。
经方的奥妙在于“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，灵活运用，使方与证丝丝入扣，必能起效。
大黄一药，非只为泻实而设也
——惊悸失眠案
黄师友人之妻，徐某，女性，52岁。初诊：2009年8月7日，上月丧夫，悲伤过度，夜不能眠，甫刚入睡旋即惊醒，怵惕心悸，汗出，倦怠神衰，胸闷纳呆，常须深深呼气，口苦舌白。柴胡加龙骨牡蛎汤证，处方如下：生龙牡各30克(先煎)，灵磁石30克(先煎)，柴胡24克，黄芩15克，法夏24克，党参30克，云苓30克，肉桂10克，大枣15克，大黄6克。3剂，并好言慰之。后复诊，惊悸胸闷大减，已能入睡，如是调治月余告愈。
[按]
《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此方乃小柴胡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤的合方。方药虽繁，最能体味仲景用药法度。
胸满，一身尽重，不可转侧者，是胸胁苦满、默默不欲饮食的互词，小柴胡汤证也。小便不利者，小便短而频，烦之体现也。惊者必兼悸，谵语者烦之极也。
第112条曰：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”。桂枝固为治悸之要药，胸满去芍药乃仲景之定例，故协之以茯苓定悸也。
大黄一药，非只为泻实而设也，切莫以大便通畅去之。仲景有潮热者用大黄，如大承气汤也；心下急，郁郁微烦用大黄，如大柴胡汤也；面热如醉者用大黄，如苓甘五味姜辛夏仁加大黄汤也，此类病人往往有潮热，面部烘热。切莫以阴虚视之，大黄照用可也，如便结者可照用之，大便如常者6克知足矣。
原方铅丹有毒，以磁石代之。
仲景曰：“病皆与方相应者，予服之”，此之谓也。
不加辨证，徒费药饵，贻误病机已也
——耳聋耳鸣案
梅某，女性，45岁。2个多月前因突然右耳鸣响，听力下降，伴有眩晕，遂用六味地黄丸及补肾之剂月余无效。于2009年11月5日往某医院五官科检查，提示右耳鼓膜积液。又加西药治疗，耳鸣如故，徒增烦闷不寐。经友人介绍，于2009年12月4日前来求治。
病者右耳鸣响如蝉，入夜犹甚，失眠不安，并有眩晕，舌淡红，苔薄白，余无特殊。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加味，处方：生龙牡各30克(先煎)，灵磁石30克(先煎)，柴胡24克，黄芩15克，法夏24克，党参30克，麻黄15克(先煎)，桂枝15克，泽泻60克，大枣15克。3剂后复诊，耳鸣已除，尚间有少许眩晕，续以前方7剂，诸症悉除。嘱再服此方一段时期，以冀巩固疗效。
[按]
柴胡加龙骨牡蛎汤是黄师最常用之方剂之一。本方见于《伤寒论》107条：“伤寒七八日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”。《伤寒论》264条曰：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，心中满而烦，不可吐下，吐下则悸而惊”。107条柴胡加龙骨牡蛎汤证之“胸满烦惊…”，虽未指出有两耳无所闻、目赤，然印证264条，似因果相关，弦外有音也。
加入泽泻治冒眩，麻黄以温通经隧。
时医治耳聋耳鸣，囿于耳为肾窍，便谓肾虚，动辄填精补肾，实不加辨证，徒费药饵，贻误病机已也。
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