【以案说医】邓铁涛辨治肝硬化案一则

#以案说医

▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】
洗某，男，时年58岁，2003年5月19日初诊。
【发病过程】因耳鸣、牙龈出血7个月，于2003年5月13日入院。患者患有乙型肝炎20年，7个月前出现耳鸣、牙龈出血，在中山三院治疗，中医诊断为“耳鸣”，经给予滋肾养肝等中药治疗(具体药物不详)，上述症状略有好转，但常反复发作，且于劳累后加重，来我院求诊时症见：面部及胸部皮肤呈浅灰蓝色，耳鸣，牙龈出血，血色淡，劳累后加重，下肢稍浮肿，胃纳可，眠一般，大便溏，小便黄，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。体查：神清，精神一般，面色呈浅灰蓝色，全身皮肤黏膜可见黄染，胸部见蜘蛛痣，肝掌，巩膜轻度黄染，牙龈无肿胀，可见散在出血点，血色淡红，浅表淋巴结无肿大，腹软，移动性浊音(+)，双下肢轻度浮肿。实验室检查：肝胆脾B超：1.肝内光点增粗2.慢性胆囊炎；腹部CT：肝硬化、脾大、中量腹水；肠镜示：1.慢性结肠炎2.结肠息肉(山田II型)3.大肠黑病变；病理诊断：结肠腺瘤性息肉；乙肝两对半示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)；肝功能示：AST60U/L，ALT16U/L，GGT70U/L，TB58.5umol/L，DB20.7umol/L，IB37.8umol/L；凝血四项：PT20.80s，PT-INR1.71，APTT49.30s，FIB1.78g/L。
入院诊断：
中医：1.黄疸(肝肾阴虚)，2.耳鸣(肝肾阴虚) 西医：1.肝炎后肝硬化失代偿期，2.慢性活动性乙型肝炎，3.结肠息肉(腺瘤性)，4.大肠黑病变，5.慢性胆囊炎。
主治医生查房，西药以肝安、卡西莱、门冬氨酸钾镁等药物静脉滴注以护肝降酶治疗，并予利尿剂、人体白蛋白等；
中药以滋肾养阴，凉血止血为法，方用麦味地黄汤加减。服用五剂中药后，患者仍有耳鸣，牙痛，下肢浮肿，食欲减退，站立时下肢麻木，大便日行12次，色黄，质稀烂。

【首诊证候】初诊：2003年5月19日。
患者仍有耳鸣，牙痛，下肢浮肿，大便日行3次，色黄，质稀烂，小便量多。既往在外院自服中药，长期使用大黄20克。面色呈青色带黑，此为肝病之色伤脾，下肢肿胀，耳鸣，舌胖嫩，有齿印，苔黄染，若脉大则预后不佳，患者左手肝脉陷下，右手脉稍虚，肝肾同源，肾虚寸虚，然见肝之病，知肝传脾，当先实脾，不能泄脾。
【辨证论治】
辨证：脾虚损及肝肾，水饮内停。
治法：健脾为主，佐以滋养肝肾，软坚利水。
处方：太子参30克，茯苓15克，白朮15克，甘草6克，川萆薢15克，菟丝子15克，楮实子15克，鳖甲（先煎）30克，土鳖虫10克，珍珠草12克，怀山15克。服用5剂后，患者耳鸣、牙痛消失，牙龈出血有所好转，下肢浮肿全消，大便日行5次，质软成形，守方继续服用。
【随诊过程】
二诊：2003年5月30日。病情明显好转，时有耳鸣，牙龈出血已停，牙痛消失，下肢无浮肿，面色青黑，大便日行2次，质软成形，小便量可。实验室检查肝功能各项指针皆有所下降。面色青黑较前变浅，鼻尖较明亮，舌红嫩，舌下脉络充盈，脉象好转。在上方的基础上加五爪龙30克加强益气健脾。继续服用中药，患者面色青黑渐退，额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常，精神饱满，心情愉快，时有耳鸣，大便日行3次左右，患者各项功能状态良好，于2003年6月30日出院，面色基本接近正常，无明显不适感。
【按语】辨证思路：肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，由多种原因引起的肝纤维化发展而来，是各种肝损伤的共同的终末阶段，本病病程长，病根深固，属难治之症。
引起肝硬化的原因很多，我国以病毒性肝炎引起最为常见。本病多属中医“积聚”、“癥瘕”范畴，合并腹水则属“臌胀”范畴。病机以本虚标实为特点，肝硬化除脾气亏虚外，病久已伤及肝肾，本虚是指脾肝肾三脏功能失调，标实指气滞、血瘀、水饮互结于腹中。根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，邓老以健脾养肝肾，软坚化瘀为治法。

治疗经验：经过多年的临床实践，邓老拟定“软肝煎”，方用太子参、白术、云苓、川萆薢、楮实子、菟丝子、鳖甲（先煎）、土鳖虫、丹参、甘草，主治肝硬化。此方以健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅，早期肝硬化，病久伤及肝肾，故在太子参、白术、茯苓、甘草（四君子汤）健脾的基础上，以楮实子、菟丝子、鳖甲以养肝肾，病已及血分，故用土鳖、丹参以祛瘀活血。治疗时再具体根据病人的临床表现辨证加减。此方需耐心久服，一则以阻慢其硬化过程，二则冀其软化。如伴有肝炎，转氨酶高者，加四金汤（金钱草、海金砂、鸡内金、郁金）、黄皮树叶；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花；肝阴不足，见舌红苔少者，加旱莲草、女贞子或石斛，更兼苔剥者，加龟板；牙龈出血或皮下有出血点者，加仙鹤草或紫珠草；有黄疸者，可加田基黄。肝硬化晚期出现腹水，邓老认为此时病人腹胀饮食减少，更兼运化失职，食越少，营养越不足，腹越胀，如此恶性循环，实者愈实而虚者愈虚，故治疗时应“急则治其标”，予攻逐之法，待其腹水渐退，再予攻补兼施，辨证论治。攻水之法，邓老喜用甘草甘遂煎，其用法如下：用等量甘草煎浓汁，浸泡打碎的甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干研为细末口服。
可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。服后1天内泻下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升。翌日即用健脾益气之剂或独参汤补之。有些病人服补益之剂后，可能又再泻水，此时不用有所顾虑，待一、二日予调补之剂后便不再泻。若以后腹水再起时，可再予甘遂攻之，而后根据症状辨证施治。

食疗：可用鳖或龟约斤许加淮山药30克、薏米15克炖服，每周1次或10天1次，临床观察对白蛋白的提高有较好的作用。
臌胀食疗可选用冬瓜粥：带皮冬瓜80～100克，粳米100～150克，加水1000ml左右，煮至瓜烂米熟汤稠为度。每天上、下午随意服食。此外还可用鲤鱼赤豆汤、猪腿赤豆汤等。
（本案编写：陈凯佳 邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理，2019.12，广东科技出版社】