今天一起讨论一下经方小建中汤。我带的学生之中有一个香港学生叫阿彬，他说前段时间腹痛，表现为腹中拘急疼痛，喜温喜按，伴神疲乏力，他自己辩证应该是属虚寒腹痛，比较符合小建中汤方证，所以给自己开了小建中汤。小建中汤里有饴糖，即麦芽糖，他跑了好几个药店也买不到饴糖，现在大多数药店都不卖饴糖，难怪他买不到。他就用白砂糖临时代替饴糖，但服后感觉效果不太理想。后来他多方打听，跑了20多公里才终于买到饴糖，他把饴糖加到煎好的汤药里溶解了，服后效果非常好，只服了一剂腹痛等症状就消失了。 这个案例很有意思，引起了同学们热烈的讨论：小建中汤里面的药物如何加减？药物可以替换吗？这是一个非常好的讨论话题。说到小建中汤，不能不说桂枝汤，因为小建中汤是在桂枝汤的基础上，芍药由三两加到六两，再加饴糖一升而成，就成了小建中汤。 桂枝汤是《伤寒论》里面的第一方，使用频率高，疗效显著，可以说是群方之冠。桂枝汤由桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚共五味药组成。清朝名医徐彬曾经说过：“桂枝汤，外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。”这很好的说明了桂枝汤可以调和营卫治疗表虚证，也可以治疗太阴里证，调气血，调脾胃，有缓急止痛，温补脾胃的作用。临床上使用小建中汤治疗太阴里虚寒腹痛效果是非常理想的。涉及到小建中汤的条文有如下几条： 《伤寒论》100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。 102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 《金匮要略》：虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干，口燥，小建中汤主之。 “建中”，即建立中州，即温补脾胃中焦之气。小建中汤证多由中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致，治疗以温中补虚，和里缓急为主。中焦虚寒，肝木乘虚克土，可见腹中拘急疼痛或隐痛，多喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，以致气血俱虚，可见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。 方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍滋营阴，缓肝急，止腹痛。在伤寒论中。若腹痛加芍药或倍芍药几成定例。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。桂枝辛温，通阳走表。芍药酸微寒，敛阴走里，桂枝和芍药是药对，起到一个相辅相成的作用。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。 经方也是可以加减的，关键看证候变化和病情需要。如太阴虚寒明显，腹冷便溏，可用肉桂易桂枝，用干姜易生姜，加强温补脾胃之阳气，使寒去阳升。如神疲乏力困倦恶寒较重，可加黄芪而成黄芪建中汤。如营血虚弱较重，面白唇淡，女性月经稀少，可加当归，为《千金翼方》之当归建中汤。饴糖甘温质稠润，能温补脾胃，缓急止痛。 现在大多数药房没有饴糖出售，市场上的饴糖又不一定符合中药的要求，这给医生和患者出了一个难题。如果临床需要用小建中汤，又实在买不到合格的饴糖，怎么办呢？能否用其它代替？白砂糖和冰糖性凉，不宜用来代替饴糖。红糖性偏温，平时外感风寒，多用生姜红糖煎汤服用，效果很好，因此性温的红糖可酌情考虑用之代替饴糖。现在糖尿病发病率很高，或者担心肥胖而不敢多用甜食之人，无论用哪种糖类均让其为难，在这种情况下可用炒麦芽、炒谷芽、淮山代替。 饴糖是由糯米、粳米、麦面、粟(或玉米)等经过蒸煮、发酵，再加入麦芽经发酵糖化制成的糖类食品，用甘温健胃补中的炒麦芽、炒谷芽代替饴糖，从来源和性质来看是一脉相承的，临床替换疗效也还不错。 本文摘自《经方源流临证探微》，作者：赖海标