皆云乌梅丸驱蛔治久利，亦从之。而有些医家却言乌梅丸为厥阴篇主方，其意多年不解，后对此下了番功夫，渐有所悟，应用亦有拓宽。 一、乌梅丸的理解 《伤寒论》《金匮要略》关于乌梅丸的记述 乌梅丸于《伤寒论》《金匮要略》中凡二见： 《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。” 《金匮要略》：“蛔厥者，当吐蛔，令病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蚘厥者，乌梅丸主之。” 乌梅丸组成、制法及服法： 乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连一斤，当归四两，附子六两（炮），川椒四两（去汗），桂枝六两，人参六两，黄柏六两。 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一夜，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大。先食，饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食。 从上述经文中，可提出一系列问题。 1.脏厥与蛔厥的关系 传统观点认为，脏厥与蛔厥是病机不同的两个并立的病名。脏厥是独阴无阳的脏寒证，而蛔厥是寒热错杂证。其理由是脏厥的临床表现为“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。”此显系但寒无热之阳衰证。 蛔厥是寒热错杂证，理由是蛔厥者烦，烦从火、从热，故蛔厥属寒热错杂证。乌梅丸是寒热并用之方，故乌梅丸治蛔厥，而不治脏厥。所以后世将乌梅丸局限于治蛔厥及久利，而把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了。 我们认为脏厥与蛔厥，虽病名不同，然病机一也。脏厥是独阴无阳，本质为脏寒无疑；蛔厥，仲景亦言“此为脏寒”。二者既然皆为脏寒，病机是相同的，也就没有本质的差别。脏厥言其病名，脏寒乃其病机。脏厥与蛔厥的不同，就在于是否吐蚘。在脏寒的基础上，有吐蚘一症者，曰蛔厥；无吐蚘者，曰脏厥。 2.寒热错杂形成的机理 肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁。当然，这种肝郁，是因阳气馁弱而郁，自不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实，彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁，则肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂征，正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”治疗这种寒热错杂证，因其前提是厥阴脏寒，所以乌梅丸中以五味热药温肝阳，人参益肝气，乌梅、当归补肝体；连、柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方。 蛔厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂征，脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗？当然亦可，故亦应以乌梅丸主之。 前云脏寒是独阴无阳证，不应有热。独阴无阳，是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒，自不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根，而其他脏腑的阳气，乃阳气之枝杈。若独阴无阳，必肾阳已亡，根本已离，此为亡阳证，当用四逆汤回阳。若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰，犹枝杈阳衰，根本未竭，未至亡阳。所以肝的脏寒，与肾亡阳的脏寒是不同的，不应混淆。既然阳未亡，则馁弱之阳必郁而化热，同样形成寒热错杂。所以，蛔厥有寒热错杂，而脏厥同样寒热错杂。故二者本质相同，皆当以乌梅丸主之。据此可知，乌梅丸不仅治吐蛔之蛔厥，亦治脏厥，故称乌梅丸为厥阴病之主方。 3.厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证？ 这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌。阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，生机萧索；若人将养失宜，或寒凉尅伐，或药物损伤，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，于是形成寒热错杂。 4.厥阴篇的实质 俗皆谓厥阴篇驳杂，实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚，导致寒热错杂。肝中之阳，乃春生少阳之气，始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱，形成脏寒。然又内寄相火，相火郁而化热，于是形成寒热错杂之证。 厥阴篇提纲证，即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”此提纲证，即是寒热错杂。消渴、气上撞心、心中疼热三症，乃相火内郁而上冲所致；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，则为脏寒之征，此即寒热错杂。既为寒热错杂，则有寒化与热化两途，所以，厥阴篇中通篇皆是围绕寒热进退之演变而展开阐述。如何判断其寒热进退？仲景提出四点主要指征： （1）厥热之胜复：厥阴篇从326～381条，共56条。326～329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。330～357条以手足厥几日及热几日，判断寒热之进退、转化。若但厥不热，则为独阴绝阳之死证；若但热不厥，乃病从热化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等，乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。 （2）下利：358～375为以下利为指征，判断厥阴病之寒热胜复。热化者便脓血，主以白头翁汤；热入阳明下利谵语者，大承气汤；寒化者，阳虚下利清谷，主以通脉四逆汤。 （3）呕哕：376～381条以呕哕判断寒热之进退。359条为寒热错杂之呕，主以干姜黄芩黄连人参汤；寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤；阳复而脏病移腑者，小柴胡汤主之。 （4）以脉之阴阳判断寒热之进退，散见于全篇。 其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等，亦皆用以判断寒热之进退。 由此可见，厥阴篇的实质是在脏寒的基础上，形成寒热错杂证。既然寒热错杂，就有寒化热化两途，因而厥阴病全篇，皆是以不同指征，从不同角度，判断寒热之进退，井然有序。 5.乌梅丸的方义 俗皆以乌梅丸仅治蛔厥，所以在解释乌梅丸方义时，皆奔蛔虫而来，曰蛔“得酸而安，得辛则伏，得苦而下”。此解失去了乌梅丸的真谛。 厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用，燮理阴阳。所以乌梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳，益肝之用；人参益肝气，乌梅、当归补肝之体；连、柏泻其相火内郁之热，遂形成在补肝为主的基础上，寒热并调之方。 乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤之主药，功能回阳救逆；肝肾乃相生关系，子寒未有母不寒者，故方含四逆，亦虚则补其母；当归、桂枝、细辛乃当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢厥，以当归四逆汤通阳；芩、连、参、姜、附，寓泻心之意，调其寒热，复中州斡旋之功、升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身，具多种功效，共襄扶阳调寒热，使阴阳臻于和平，故应用广泛。若囿于驱蛔、下利，乃小视其用耳。 因厥阴病的实质是寒热错杂，其演变有寒化热化两途，所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者，有寒热多少之别，故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤；寒化者，有轻重之殊，方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等；热化有白虎、承气、白头翁汤、栀子豉汤等。 二、乌梅丸的应用 厥阴病的实质是肝阳馁弱，形成寒热错杂之证，肝阳馁弱，则肝用不及，失其升发、疏泄、条达之性，因而产生广泛的病证。 （一）肝的疏泄功能，主要体现在下列几个方面 1.人的生长壮老已整个生命过程，皆赖肝之春生少阳之气的升发疏泄。犹自然界，只有春之阳气升发，才有夏长、秋收、冬藏。无此阳，则生机萧索，生命过程必将停止、终结。 2.调畅全身之气机。升降出入，无器不有，升降息，则气立孤绝；出入废，则神机化灭。周身气机之调畅，皆赖肝之升发疏泄。百病皆生于郁，实由肝郁而发。肝阳虚，肝即郁，木郁而导致五郁。当然，五郁有虚实之分。 3.人身血的运行、津液的输布代谢、精的排泄、月经来潮、浊物排泄等，皆赖肝的升发疏泄。 4.木能疏土，促进脾胃的运化功能，促进胆汁的生成与排泄。 5.调畅情志。肝藏魂，肝主谋虑，胆主决断，肝与人之情志紧密相关。 6.肝藏血，调节周身之血量及血的循行。 7.肝与胆相表里，肝主筋、爪，开窍于目，在液为泪。 8.肝经所循行及络属各部位的病变。 9.奇经八脉皆附隶肝肾，故奇经病多与肝相关。 10.肝为罢极之本。 肝具广泛功能，故肝失舒启、敷和之性，则必然影响上述各项功能，产生广泛病变。而厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂之病变，实为肝病的一小部分，并非肝病之全部。如肝热生风，内窜心包，下汲肾水，入营入血及真阴耗竭等，皆未论及。温病补其不足，实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱寒热错杂而产生的上述各项功能失常，皆可用乌梅丸为主治之，因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。 （二）乌梅丸的应用指征 1.脉弦按之减，此即肝馁弱之脉。弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉。 2.症见由肝阳虚所引发的症状，只要有一二症即可。 两条具备，即可用乌梅丸加减治之。