发现这个姿势，无论孩子还是成人，都要立即就医

如果发现孩子，或者大人，出现了不能躺下，只能端坐呼吸，躯干前倾、颈部过伸和下颚前探(称为「三脚架」姿势)，如下图这个样子的，需要立即就医，这是严重气道梗阻的表现，可能会极快的导致窒息死亡。

出现这个表现，极可能是急性会厌炎，今天咱们说说这个严重问题。
简单粗暴版发现该疾病的特殊姿势或表现，立即就诊不能耽误；
医生看到这样的表现，紧急进行气道管理，给氧+气管插管，不能耽误，重症监护室治疗 。
目 录什么是会厌，有什么作用？
什么是会厌炎？
会厌炎有什么表现呢？
怎么诊断该疾病呢？
这样症状孩子来急诊室，应该怎么处理？
其他治疗方式和后续治疗
预防
怎么与喉炎（哮吼）鉴别？
一什么是会厌，有什么作用？大家可以看下面的解剖图片，气管位于食管的前面，气管上方就是会厌。

会厌是由里面的软骨和外侧的上皮组成，在会厌和舌头之间，是会厌谷，这是个可聚集水肿液体的腔隙，可结合上下图明确下。

那会厌有什么功能呢？看上下图都能看到，就是进食时，盖住气道，避免食物进入气道中。

上图解释：红色气体从口、鼻吸入，进入前面的气管中，这时会厌是打开的，在进食时，当食物到达咽部时，能看到会厌弯下去，把气道给盖住了，避免食物进入前面的气管，进食后，会厌又打开，气体能进出气道。
会厌的结构正常，才能有正常的功能，如果出现了肿胀，那直接会盖住气管，气体就进不去，再肿胀些，会把后面的食管也盖住，食物、唾液也下不去。
二什么是会厌炎？会厌炎，也叫声门上炎（会厌下面就是声门），是指因感染或者直接损伤（热、吞咽异物）等原因导致会厌及其毗邻声门上结构的炎症，如不及时治疗，会厌炎可进展为危及生命的气道梗阻。

上图右侧就是肿胀的会厌，气管进气口明显变窄。
会厌炎可由于感染或者直接创伤导致，感染是最常见的原因。
感染性会厌炎是会厌和其毗邻组织的蜂窝织炎，由菌血症和/或病原微生物直接侵袭上皮层导致。感染后，炎性细胞在会厌软骨和其上面覆盖的上皮层之间的腔隙聚集，出现水肿等表现，导致会厌肿胀。

图片来自参考文献[1]
上图 C 能看到正常的会厌结构，同时能看到气道是通畅的，而上图 B 能看到会厌肿胀明显，已经完全堵塞气道了。
同时会厌周围富含淋巴和血管网，一旦感染，肿胀就会迅速进展到整个声门上区域，因为有声带的阻隔作用，声门下区通常不受累。
感染性原因中，多种细菌、病毒和真菌病原体都可以引起会厌炎。感染前健康的儿童多数为细菌性感染，b 型流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae type b, Hib)是儿童会厌炎最常见的感染性病原体，但目前随着疫苗接种，该菌导致的会厌炎的发生率有所下降。
儿童会厌炎的其他病因包括其他流感嗜血杆菌(A 型、F 型和未分型)、链球菌(包括 A 组链球菌)和金黄色葡萄球菌。
创伤性原因包括热损伤、吞咽异物和摄入腐蚀性物质，但这些情况少见。
三会厌炎有什么表现呢？最典型的会厌炎表现为，突然发作并快速进展(数小时内)的吞咽困难（dysphagia）、流涎（Drooling）和呼吸窘迫（distress），就是通常说的 3D 症状。
在出现上呼吸道梗阻前，可能有轻微的呼吸道前驱症状，之后很快出现突发的高热(38.8℃-40.0℃)和上面的典型症状。有些大孩子还会描述咽痛，小朋友不会表述，会出现焦虑、惊恐、躁动、易激惹表现。
出现吞咽困难和流涎都是会厌肿胀的结果，因为肿胀导致食物和唾液咽不下去，呼吸窘迫是因为气道被堵塞了。
呼吸窘迫包括呼吸急促、喘鸣、吸气三凹征、三脚架姿势等表现， 喘鸣音是什么样子的？可以听听下面的声音：
如果气道梗阻的更加严重，患儿会出现窒息感，吸气困难，孩子表现出躯干前倾、颈部过伸和下颚前探的坐姿(“三脚架”姿势），如下图所示，这样能尽量扩大阻塞气道的管径。

孩子可能不愿意平卧，但这些表现可能不明显，如下图所示。患儿通常出现流涎，一般无咳嗽。

图片来自参考文献[3]
有些孩子说话声音比较含糊，通常被形容为“热土豆”嗓音，如下面视频所示。

出现上面这些表现，要立即去医院，因为可能及其快速的发展成呼吸道完全梗阻，孩子没法呼吸，会很快导致窒息死亡。
四怎么诊断该疾病呢？如果孩子有上面提到的症状：“三脚架”姿势，焦虑，惊恐，咽痛，喘鸣，流涎，吞咽困难，呼吸窘迫，要怀疑是会厌炎，尤其是未接种或未充分接种 Hib 疫苗的孩子。
对于年长儿童、青少年，如果咽痛程度（非常痛）与口咽检查结果（没啥严重异常）不成比例时，应考虑会厌炎。
诊断该疾病的标准是通过喉镜或者鼻咽镜，能观察到会厌红肿（注意，用压舌板看喉咙是看不到这里的），如果无法直视会厌检查时，也可通过颈部侧位 X 线摄影显示会厌肿胀做出诊断。

图片来自参考文献[3]，图 A 正常，图 B 会厌炎
但是需要注意的是，因为孩子可能会非常快的进入气道完全梗阻，有生命危险，所以，在检查前，一定要先维持气道通畅，也就是先给氧、气管插管，插管时就能看到会厌的表现。
会厌炎在 x 线上有典型的表现，比如会厌增大、会厌谷气腔消失、杓会厌襞增厚、下咽部扩张和颈椎变直，如下图所示：

图片来自参考文献[1]
因为孩子症状结合直接检查会厌结果，能明确诊断该问题，同时 X 线摄影缺乏敏感性(38%-88%)和特异性(78%)均低于直接检查会厌，可能延误诊断，还可能因为要将患者移出急诊室去检查带来风险，所以该检查不是必须的[4]。
该检查如果要进行，必须确保气道是安全的才能去，有 X 线典型的表现，可以佐证该诊断。
五这样症状孩子来急诊室，应该怎么处理？首先要维持气道功能（吸氧+插管），在插管时可以通过会厌直视检查确诊该疾病，之后进行会厌分泌物培养，给与抗生素治疗，给与对症支持治疗。
考虑是该疾病时，即使孩子目前状态还比较稳定，也建议请麻醉医生或者耳鼻喉科医生会诊，因为可能很快发生恶化，然后给氧、插管要果断，不能耽误。
一、气道管理：
上图翻译自参考文献[4]
1. 对于无法维持气道的患儿，也就是有三脚架或者嗅探姿势，惊恐表情，流涎，严重呼吸窘迫，紫绀表现的患儿，立即给与气囊 - 面罩给氧，100% 氧浓度。氧流量 15L/分（没这么大，就选择诊室能提供的最大流量），每 2-3 秒给一次通气。
如果使用气囊 - 面罩给氧，仍不能维持血氧大于 80%，需要立即给与气管插管。这时需要最有经验的医生进行插管，另外一名医生进行建议外科气道的准备。
进行气管插管时，要选择小 1-2 号的，带套囊气管导管尝试插管。插管时，和正常不同的是，不能将喉镜放到会厌谷向上抬从而间接的抬起会厌，这时直接把喉镜插到会厌下面，将会厌直接抬起来，不然会失败。
如果确实因为技术或者孩子会厌肿胀明显无法插管，那进行紧急外科气道管理，对于小于 12 岁的孩子，使用环甲膜穿刺术，对于大于等于 12 岁的患儿，使用外科环甲膜切开术。

这时千万注意不能使用声门上气道，没有效果。
如果使用球囊 - 面罩给氧后，孩子血氧大于 80% 并且平稳或者逐渐上升时，这时建议在能处理突发事件，高级支持的地方（比如手术室），由麻醉医生准备气管插管，同时有耳鼻喉科医生在场，使用硬式支气管镜，必要时建立外科气道。
2．对于能维持气道的患儿，则可补充湿化氧气，在患儿能接受不会受到刺激的情况下，尽量给最高浓度的氧气，并请相关专科医生会诊，如麻醉科医师、重症监护医生、耳鼻喉科医生。
若患儿年幼，可让孩子坐在父母大腿上（以孩子舒服的姿势），以免加重焦虑。6 岁以下孩子，在气道控制（插管）前不应进行静脉通路、体格检查(用压舌板等工具检查口咽或喉部，也查不出啥来)和诊断性检查(比如静脉抽血或会厌培养)，这些可能引发焦虑或哭闹，使气道突然阻塞。
如果孩子小于 6 岁；或者大于 6 岁的孩子，但是合并严重呼吸窘迫(如喘鸣、流涎、端坐呼吸或发绀)，或内镜检查示喉腔阻塞50%，需要进行气管插管。
对于 6 岁及以上儿童，有轻微呼吸窘迫的感染性会厌炎时，应根据具体情况选择气管插管或观察。对符合下列条件的患儿，可以在 ICU 内密切观察，而非气管插管[4]：
●无中毒性面容
●起病和病情进展不快(即，症状出现≥24 小时)
●直接视诊见声门上气道缩窄50%
●未直接视诊，但临床病情和影像学检查提示气道情况不紧急
●除会厌炎外，预计没有其他气道困难
二、抗生素治疗：在抗生素治疗前，应尽量行血培养和会厌培养(针对插管患者)。
结果回报前，先经验性的使用抗生素，需要选择能覆盖常见菌，比如 Hib，肺炎链球菌，A 组链球菌，金黄色葡萄球菌的抗生素。
建议使用第三代头孢菌素类联合抗葡萄球菌药物静脉输液治疗，具体如下面表格所示：

如果孩子有以下问题，在联合抗葡萄球菌的药物时，建议选择万古霉素：
●会厌炎并发中至重度脓毒症。
●可能合并脑膜炎的患者。
●患者所处地区耐克林霉素 MRSA 菌株流行率较高。
一旦获得了病原培养和药敏试验结果，根据结果调整用药。根据患者对治疗的反应使用抗菌药物 7-10 日。对于有菌血症、脑膜炎或免疫缺陷的患者，可能有必要使用更长的疗程。
如果患者出现临床改善并且有合适的口服抗菌药物，则可通过口服给药完成疗程。
六其他治疗方式和后续治疗糖皮质激素和肾上腺素目前没有被证明有效，不建议口服或者雾化使用。
后续治疗：
所有会厌炎患儿应在 PICU 中进行监测，每日检查声门上区的情况，以评估患者的疗效、观察是否出现并发症，对于没插管的儿童，监测是否出现迟发性呼吸道梗阻。
对于插管，通常应维持 2-3 日才能安全拔管，拔管标准如下：
●根据喉镜检查和/或人工气道周围漏气确定会厌/声门上肿胀消退
●退热
●吞咽舒适
七预防按时接种 Hib 疫苗（五联里面就有，接种这个性价比最高）和肺炎链球菌疫苗。
八怎么与喉炎（哮吼）鉴别？会厌炎时，没有“犬吠样”咳嗽，声音嘶哑也比哮吼少见，而是焦虑和流涎比较明显，这可将其与哮吼鉴别开来。
哮吼患儿通常感觉仰卧位比较舒适（有些孩子也会喜欢半躺着或者坐着），直视会厌检查可见其外观正常。
具体哮吼的资料，可以看文章??
孩子空空空的咳嗽是怎么了？怎么办？-喉炎

- 参考文献 -Chapurin, N., Gelbard, A. (2019).Epiglottitis. New England Journal of Medicine, 381(9), e15.doi:10.1056/nejmicm1816761
诸福棠实用儿科学.第八版.
Charles R Woods.会厌炎(声门上炎)：临床特征和诊断.uptodate.2021.
Charles R Woods. 会厌炎(声门上炎)的治疗.uptodate.2021.