孩子发热查血时，这项不需要查
最近有些读者咨询，在孩子发热去医院检查时，查血的单子上除了有C反应蛋白（CRP）外，还有一项是血清淀粉样蛋白A（SAA），并且还很高，挺吓人的，请问这项有问题吗？能说明是细菌感染或者病情严重吗？需要查吗？
咱们今天简单说说。
简单粗暴版血清淀粉样蛋白A（SAA）在细菌或病毒感染中快速升高，可以作为感染、炎症的一个指标。
但目前研究认为，通过血清淀粉样蛋白A不能区分细菌和病毒感染。
所以，现在考虑孩子感染时，不需要查血清淀粉样蛋白A。
如果已经查了，在SAA比较高，比如大于200mg/L，要考虑一下细菌感染的可能性，但不能明确。
当SAA增高，而CRP比较低时，提示病毒感染可能性稍大，不能确诊，需要结合临床和病原学检查。
怎么判断细菌还是病毒感染，看最后一条吧。
最后说一下，血常规也不能明确区分病毒和细菌感染，所以，也不是说孩子一发热，就要查血常规。
一1.什么是血清淀粉样蛋白A（SAA）？血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一种急性期反应物（acute phase reactants，APR），急性期就是炎症急性反应期间，急性期蛋白是指炎症状态时血清浓度升高或降低≥25%的蛋白质。
大家注意哦，这里说的是炎症时，而不是细菌感染时，因为不论是细菌、病毒感染，或者是外伤等因素，都会引起身体的应对反应，也就是炎症反应，用来消灭病原，修复损伤的组织结构。
所以，大家知道两点：第一，炎症不是细菌感染；第二，炎症虽然会让你红肿热痛，让你不舒服，但是确是身体修复的过程。
血清淀粉样蛋白A，在炎症后4-6小时快速升高，在24小时升高到平时的100-1000倍，其能增加吞噬细胞和淋巴细胞的黏附和趋化作用，与高密度脂蛋白快速结合，可在炎症状态时影响胆固醇代谢。
当然，该蛋白也不都是好处，因为这是组织淀粉样蛋白A的前体，在组织中积累的多了，会导致淀粉样变性，出现肝肿大、肾脏炎症、心力衰竭等问题。
二2.血清淀粉样蛋白A能提示感染吗？当然可以提示感染，但是非特异。也就是说感染时明显升高，非感染时，比如外伤、肿瘤时[1]，也会显著升高。
健康人群血液里的血清淀粉样蛋白A量非常少，多在5mg/L以下，上限在20-50mg/L[2]，在检验中，定的上限是10mg/L。一旦出现感染炎症表现，即使是非常轻微的，也能显示出来，在有症状的感染时，其升高的非常快，并且幅度大，比如升高到100-500mg/L。
所以，如果其升高，在有发热等感染表现，没有明显外伤等情况下，说明有感染，最常见的还是细菌或者病毒。
但是这个功能比较鸡肋，因为我们不用这个指标，只看孩子突然发热了，也基本能知道是感染了。而轻微的感染，基本都是能自行恢复的，知道反而不如不知道。
三3.能用该指标区分细菌和病毒吗？大家最关注的是这个功能，因为细菌和病毒的后果和治疗是不一样的。
但是不幸的是，和C反应蛋白一样，单看这一项，没法区分细菌和病毒感染。但是也不要太灰心，如果结合症状、C反应蛋白，其还有些参考作用。
细菌和病毒感染都会导致炎症反应，这会让肝脏大量分泌血清淀粉样蛋白A入血，导致其快速升高。
其升高的程度应该和炎症反应程度相关，而和什么病原的关系不大。
有研究发现，在成人中，菌血症（就是细菌进入血液了）、非菌血症但是明确细菌感染、非细菌感染患者（但是明确发热）中，SAA中位数分别为335.50mg/L，292.00mg/L和84.25mg/L，下图红框[3]。
这里看起来是细菌感染和病情越重，SAA越高，可是这个是个中位数，里面的范围特别大。
比如细菌组Q1(所有结果从小到大排列，排在25%)是102.50mg/L，Q3(所有结果从小到大排列，排在75%)是561.00mg/L，非细菌感染组Q3也到321.75mg/L，所以，你遇到一个SAA在200-300mg/L时，不好判断是细菌还是病毒。
所以，单靠这个值，没法判断细菌和病毒感染。
四4.那在判断细菌和病毒感染中，就没有意义了吗？也不是，还是可以粗略的判断下。
虽然咱们说和病毒细菌关系不密切，但是几乎目前研究都提示，细菌时，其升高的更明显。这个和第3条不冲突，细品。
国内研究[4]发现，在儿童呼吸道感染中，细菌感染时，SAA升高比病毒性的明显，如下图红框。
上图能看到，在儿童中，细菌感染时SAA多在200以上，而病毒多在200以下。
所以，如果已经查了该项，当其大于200mg/L，需要考虑下细菌感染的可能性。
那有没有各种感染的具体值呢，看了下文献，也有，大家可以在遇到时，对比下：
在国外研究中，对麻疹，水痘，风疹，腮腺炎时，SAA的平均值分别是82.4mg/L、80.5mg/L、60.2mg/L、75.2mg/L，都在100mg/L以下，而在在川崎病时，其上升非常高，均值在1630mg/L[5]。
另外，因为大部分情况下，病毒感染时，干扰素-可能抑制肝细胞产生CRP，所以，CRP升高不明显[6]。
所以，如果看到检查结果中的SAA快速升高，而CRP却在50mg/L以下，那提示病毒感染的可能性会大些。
当然这里得多说一句，CRP也没法判断细菌或者病毒感染，只是大体上区分下，如果CRP大于100mg/L，细菌感染的可能性在80%。如果在500mg/L以上，提示细菌感染的可能性在88%以上[7]，但是这样的结果，门诊中是比较少见的。
再多说一句，血常规也不能明确区分细菌和病毒感染，不是孩子一发热，就要进行血常规检查。
五5.那怎么判断细菌和病毒感染？结合临床表现和病原学检查，后者直接确诊啦。
临床表现就是特征性的表现：
比如各种皮疹提示什么感染，具体看文章：幼儿急疹、风疹、麻疹、猩红热、水痘、荨麻疹、热疹、湿疹等等，皮疹都是什么样子？怎么治疗和护理？
比如疾病出现的时间结合症状：在秋冬季节，高热为主伴有肌肉酸痛、咽喉疼痛可能是流感，如果发热加喘息，可能是呼吸道合胞病毒；如果是腹泻、呕吐，那要考虑轮状、诺如病毒；
如果是夏季发热、腹泻，吃过不洁食物，大便黏液带血较多，或者就是脓血便，要考虑下细菌性肠炎，可以看看沙门菌感染，具体看文章：夏季食物中毒频发，头号敌人——沙门氏菌。
比如孩子精神状态，如果只在发热时不舒服，而体温正常后玩的还比较好，那提示病毒的可能性大。
这些也都不是精确的诊断，如果想精准判断细菌还是病毒，那就进行病原检查，比如通过呼吸道分泌物检查是否流感、腺病毒、支原体、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，通过大便培养，看是否有沙门菌、志贺菌等。
病情较严重的，还会进行血培养，脑脊液培养等等。一旦结果提示阳性，在采集标本正确的前提下，那就能明确诊断了。
- 参考文献 -下拉看更多
[1].Zhou J. Association between serum amyloid A levels and cancers: a systematic review and meta-analysis. Postgrad Med J. 2018;94(1115):499-507. doi:10.1136/postgradmedj-2018-136004
[2].Sack GH Jr. Serum amyloid A - a review. Mol Med. 2018;24(1):46. doi:10.1186/s10020-018-0047-0
[3].Qu J, L X. Evaluation of procalcitonin, C-reactive protein, interleukin-6 serum amyloid A as diagnostic biomarkers of bacterial infection in febrile patients. Indian J Med Res. 2015;141(3):315-321. doi:10.4103/0971-5916.156617
[4].李朝辉.血清淀粉样蛋白A和超敏C反应蛋白联合检测在小儿呼吸道感染性疾病早期鉴别诊断中的临床应用价值及相关性分析.中国医药科学.2020.
[5].Miwata H. Serum amyloid A protein in acute viral infections. Arch Dis Child. 1993;68(2):210-214. doi:10.1136/adc.68.2.210
[6].SE Marshall.Clinical immunology.Davidson's Principles and Practice of Medicine, 2018,4, 61-90
[7[.Irving Kushner.Acute phase reactants.UPTODATE.2019.
