【新冠医案】新型冠状病毒肺炎之少阴证病治

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】

刘某，女，76岁，退休人员。既往有高血压20年，慢性心衰5年余，脑梗死10余年（共脑梗死3次，最近1次在3年前，遗留右侧肢体乏力），反复吸入性肺炎病史。

01 【发病过程】

患者2020年2月10日因“咳嗽气促2天”于外院住院治疗，时咳嗽少痰，气促，活动后加重，伴双下肢水肿，夜可平卧，无发热，无胸闷痛，无呕吐，无腹痛腹泻。查胸部CT提示“双肺磨玻璃样改变”，新型冠状病毒核酸检测阳性。西医诊断为新型冠状病毒肺炎。予抗感染、抗病毒治疗后（具体治疗经过不详），患者气促、咳嗽症状缓解，为求进一步诊治于2月20日入住雷神山医院。入院后，西医常规给予酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）控制血压、人血白蛋白提高白蛋白配合呋塞米利尿等治疗。

入院血常规提示白细胞计数及中性粒细胞绝对值升高，淋巴细胞绝对值偏低。胸部CT提示双肺感染，考虑病毒性肺炎可能，双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全（图2-4-55）。

图2-4-55 2020年2月20日胸部CT

02 【首诊证候】

2月20日首诊：患者神清，面色㿠白无华，倦卧于床，声微懒言，发音稍模糊，畏寒，四肢偏凉，无发热，气促，动则加重，胸中憋闷感，头昏沉思睡，鼻导管3L/min吸氧，外周血氧饱和度89%，心率120次/min，咳嗽少痰，色白质偏稀，纳差，口干口淡，便溏，日解大便2～3次，纳差，不欲饮食，少许呕恶，小便清长，夜眠不安。舌淡嫩，苔薄黄腻（图2-4-56），脉沉细弱略数。

图2-4-56 首诊舌象03 【辨证论治】

病机诊断：邪入少阴，阳虚里寒。治则治法：扶阳救逆，兼以解毒。处方：四逆汤加减。熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
西医治疗方面以治疗基础病、改善营养等对症支持为主，予倍他乐克控制血压、人血白蛋白提高白蛋白配合呋塞米利尿消肿。
04 【随诊过程】

2月23日二诊：患者精神好转，言语较前洪亮清楚，自诉服药后“人有劲儿了”，畏寒减轻，胃脘部有温热感，欲进食温热食物，气促及胸闷均有所减轻，维持3L/min鼻导管吸氧，外周血氧饱和度94%，心率95次/min，活动后仍气促，咳痰量增加、色白稍黏，口淡减轻，口干无口苦，大便偏烂，小便量增多、清长，胃纳好转，仍有思睡，眠差。舌淡嫩，苔薄黄稍腻，脉沉细略数。
处理：效不更方，守方续服。
西医治疗方案维持。
2月27日三诊：早上查房，患者自诉服药后精神明显好转，维持鼻导管3L/min吸氧，外周血氧饱和度96%，心率80次/min，无畏寒，自觉四肢较前明显转暖，有饥饿感，食量明显改善，可在床上活动，活动后少许气促，胸闷已缓解，咳痰量仍多、色白稍稀，口干少许口苦，大便2日未解、质偏干，睡眠尚可。下午患者饮水饮食呛咳后出现恶心，呕吐胃内容物1次，后患者出现发热，体温38.8℃，伴寒战，自觉腹胀，口干口苦。复查血常规示白细胞计数14.97109/L，中性粒细胞百分比87.7%，淋巴细胞绝对值0.96109/L。C反应蛋白57.66mg/L，降钙素原2.26ng/ml。胸部CT提示“吸入性肺炎”。舌红，苔薄黄腻（图2-4-57），脉弦数。

图2-4-57 三诊舌象

处理：大便多日未解，在继续服用四逆汤的基础上，加用大柴胡汤和解通便排毒。

处方：柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。

服法：原四逆汤于上、下午各服1次，晚上加服大柴胡汤1次。

西医治疗加注射用美罗培南（美平）1g，每8小时1次，静脉滴注，以抗感染，亦维持余治疗方案。

3月2日四诊：患者热退，精神可，可于床上自行翻身、保持坐姿进食，静息状态无明显气促，活动后稍气促，3L/min鼻导管吸氧状态下外周血氧饱和度99%，咳痰量减少，胃纳好转，大便已转通畅、每日1行，睡眠稍差。舌淡红，苔薄白微腻，脉沉细。

处理：效不更方，加大补益力度，四逆汤一日服3次，大柴胡汤每日1次续服。

西医方面，患者感染控制情况可，将美平降阶梯为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）3g，每12小时1次，静脉滴注。余治疗方案同前。

3月5日五诊：患者情况继续好转，精神可，静息状态无明显气促，活动后稍气促，鼻导管2L/min低流量吸氧，外周血氧饱和度99%，脱离氧气活动外周血氧饱和度亦无明显下降，咳痰量减少，胃纳可，大便通畅、每日1行，睡眠尚可。复查血常规示白细胞及中性粒细胞正常，淋巴细胞绝对值0.97109/L。降钙素原0.17ng/ml。复查胸部CT提示“双肺病灶较前吸收，双侧胸腔积液”（图2-4-58）。舌淡红，苔薄白微腻，脉沉细。

图2-4-58 2020年2月26日与3月4日胸部CT

处理：患者恢复情况可，目前仍有胸腔积液，但患者及家属拒绝穿刺引流术，患者连续两次行咽拭子2019-nCoV病毒核酸检测阴性，考虑患者达到出院指征，予办理出院转社区医院继续基础治疗，必要时予胸腔穿刺引流。出院带药予四逆汤1周。
05 【按语】

（1）证候特点：本案例患者早期无发热，以气促、咳嗽为主症，早期外院以西医治疗为主，中医介入时病程已达10日，临证所见以气促、倦怠乏力、声微懒言、畏寒、四末偏凉、思睡及舌淡嫩、脉沉细弱等一派虚寒象为主要特点。后患者因呛咳合并吸入性肺炎，出现发热、口干口苦、腹胀、舌红、苔黄腻，辨证为邪入少阴，阳虚里寒。

（2）病机分析：患者年事已高，平素体弱多病，脏腑功能衰微，疫戾邪气直中心肾少阴之脏，导致心肾阳虚，从而表现为阳虚里寒之证。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”阳气虚衰，无力推动，故见脉微细；心肾阳虚则精气俱衰、神失所养，精衰则体力疲乏，神衰则精神萎靡，故见但欲寐；心肾阳虚，温煦失司，则畏冷肢凉；水湿内停，水凌心肺，则气促；火不暖土，则见便溏、下利；不能治水，小便则清长；寒邪犯胃，气不化津，津不上承，则纳差、口干。

（3）治疗思路：《伤寒论》云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”此条文提出了少阴温法的治疗总纲。脉沉为心肾阳衰退之象，必当“但扶其正，听邪自去”，故选用四逆汤回阳救逆，俾阳气得回则生机必现，正气渐充则邪气自出。另，患者苔薄黄稍腻，提示尚有余邪，故加金银花、皂角刺以助祛邪，防止闭门留寇。而后患者发热、口干口苦、腹胀便秘，为少阴热化合并阳明腑实证，则加用大柴胡汤以和解少阳、内泻热结。

（4）临证启发：此例患者为新型冠状病毒肺炎重症、中后期，中医方面表现为脏腑功能衰微，对应西医学的呼吸衰竭、心脏衰竭等呼吸循环衰竭的重症，治疗用四逆汤加减。少阴病之但欲寐，实为西医学之嗜睡，因机体心脑部血运及氧供不足导致的中枢性神志改变；脉微细为早期循环衰竭的代偿反应。此患者中医首诊的脉沉细弱略数，含脉微弱叠加脉略快之意，提示少阴病心阳虚、无力推动血液循环之重证。具体表现为患者的外周血氧低、心率快、畏寒肢冷。而患者主症之气促则是水液停于上焦、水气凌肺所致，亦是西医学之心肺循环衰竭，右心室容量负荷过重，回心血量减少，体液积于组织内的水肿。因此用四逆汤治疗，振奋元阳，改善微循环，增加血液灌注量，以纠正四肢不温的症状。以西医学的观点看，少阴病实为微循环衰竭早期，临床有轻重之分而已。因此，张仲景将有“但欲寐”“脉微细”的诸样病症不论是寒湿证或吐利证皆统称为少阴病，反证了前贤“但见一症便是，不必悉具”的朴素辩证思想。仲景深通造化之微，知附子之力能补火种，用之以为君；又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，帮佐以干姜之辛温而散，以为前驱。阳气即回，若无土覆之，光陷易熄。虽生不永，故继以甘草之甘以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。

（本案编写：蔡书宾）

【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】