呕吐、腹泻、腹痛，可不只是胃肠炎：「胃肠炎」表象下的这些坑，你踩过吗？

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家长们读完后，如果能知道第1个案例，说明很有医学素养；如果能看懂第2个，说明可能有过类似经历；如果能读懂第3个，说明非常爱学习和钻研，值得佩服；如果能读懂第4-6个，说明你不仅是家长，还是个不错的儿科医生，哈哈。

建议家长们读完前2个case，儿科的同事们，仔细阅读全文，并写出体会，哈哈，如果有更好的指导，更请提出。
下面是正文：
随着天气变冷，胃肠炎在儿科急诊也逐渐多了起来。可表现为呕吐、腹泻、腹痛，有些还伴有发热，这些症状可以单独出现，也可以合并出现。
但是，也有很多疾病，可以表现得很像胃肠炎，而真相却常常令人大跌眼镜。医学有时候可以复杂到考倒所有的人，行医过程也是在不断的犯错中成长。医学是最不应该出错的职业，但又是不可能不出错的职业。疾病如「罪犯」，千方百计伪装，医生需要透过「胃肠炎」表象，看到背后操纵的「魔鬼之手」。本文的案例中，胃肠炎表象下的那些坑，可能许多医生都曾经踩过。案例由易到难，逐渐升级，快来看看你能「闯过」几关吧。Case 1：难度：★★7岁，男孩。因“呕吐、腹泻、腹痛5天，发热1天”就诊。
患儿曾3次到知名大学附属医院就诊，一天腹泻10余次，上腹部和右下腹部有压痛，无反跳痛，抽血查白细胞（WBC）升高，中性粒细胞升高为主，CRP也明显升高，血气电解质、生化、淀粉酶、脂肪酶未见异常，腹部X片和彩超未见异常，考虑「胃肠炎」，对症支持治疗。患儿早期腹痛以上腹部疼痛为主，逐渐转移到右下腹。查体右下腹轻压痛，无反跳痛，再次做腹部彩超揭示了答案。
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诊断：超声检查提示阑尾肿胀，阑尾周围积液，诊断「急性阑尾炎」。

体会：疾病进展早期，表现不典型，可能超声检查无异常。需要动态评估，如果临床考虑符合急腹症，需要多次寻找证据，以免漏诊，错过最佳诊治时间。评估——治疗——再评估——再治疗，这种动态循环的评估是治疗疾病最好的方法。

Case 2：难度：★★★5岁，女孩。因“呕吐、腹痛3天”就诊。
曾到当地二甲医院就诊，呕吐不多，腹痛显著，全腹部疼痛，没有血便。查血常规仅血小板升高，血气电解质、脏器生化未见异常，2次检查腹部X线及腹部彩超未见异常。
当地医院，考虑“急性胃肠炎”，对症治疗，腹痛难忍，反复。就诊时，笔者见到脚背有隐约可见皮疹，问家长皮疹什么时候长的，家长说5天前长皮疹，已经看过皮肤科，考虑过敏性皮炎。接着，家长说，吃了抗过敏药已经有所好转。
我掀开裤腿一看，整个下肢散在“紫癜”样皮疹。
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诊断：「过敏性紫癜」。

体会：腹型过敏性紫癜，腹型可表现类似“急性胃肠炎”，临床常常会排除急腹症，但会漏诊过敏性紫癜。

皮疹是紫癜的重要表现，但常常被分离地看成是其他疾病的表现，而没有与腹痛等表现相结合。

临床诊治时，要注意病史询问及体格检查。重查体，明察秋毫，方能洞察真相。

Case 3：难度：★★★★

女，7岁，因“呕吐、腹痛2天”入院。

呕吐胃内容物3-5次/天，伴脐周隐痛，随后转右下腹。伴有气促，无发热，当地医院以“急性胃肠炎”，予抗补液、抑酸及解痉等治疗。呕吐缓解，但腹痛加剧。

查体：精神疲倦，急性病面容，明显脱水貌，眼窝凹陷，呼吸稍促，腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛（-/+）。

结合外院诊治情况，入院首先考虑腹部感染性疾病，予对症等治疗。查腹部平片示肠郁张，腹部B超阑尾未见异常，心电图（-），血脂肪酶、淀粉酶、心肌酶、肝肾功能正常，血常规白细胞明显增高，中性粒细胞增高为主，CRP（-）。

入院2小时左右，患儿病情加重，持续给氧下呼吸困难没有改善，呼吸表浅急促，达到40次/分，腹痛也未缓解，出现神志模糊，双眼凝视，呼之不应，紧急转入ICU救治。

急查血气电解质示：Glu（血糖） 30.5mmol/L。

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诊断：「糖尿病酮症酸中毒（DKA）」。

体会：呕吐、腹痛是儿科临床中常见的就诊主诉，临床上会首先排除急腹症。DKA时，酸性代谢产物刺激腹腔神经丛引起腹肌紧张，刺激腹膜，引起腹痛。

这提醒我们，临床上遇到有呕吐、腹痛、脱水的病人，要发散思维，警惕DKA的可能性，必要时询问有无“三多一少”病史及做相应检查。

而如果没考虑到DKA，而给予补充含糖液，则会导致病情加重，甚至有生命危险。患儿外院查血气，血糖9.6mmol/L，当时正在输注含糖液，医生误判为输液影响。

Case 4：难度：★★★★★9岁，男孩，因“发热3天，呕吐、腹痛2天”就诊。
2次至社区就诊，考虑「感冒」。第一次至广州某三甲医院就诊，仍考虑「感冒」，治疗后热退，却出现呕吐和肚子痛。
再次至上述医院就诊，抽血常规、电解质、血气、脏器生化和腹部B超均正常，排除急腹症，考虑「急性胃肠炎」，让患儿回家吃药和观察。再次至广州某三甲医院就诊时，医生发现：●没有发热和呼吸系统疾病的情况下却呼吸、心跳增快；●心音低钝，颈动脉搏动明显，而桡动脉、足背动脉难以触及；●没有贫血的情况下却出现口唇苍白、面色苍灰；●难以用胃肠炎或急腹症解释的腹痛；●精神疲倦，胸闷，心慌，嗜睡而又入睡困难。
查心电图如下：点击空白处看答案
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诊断：一开始诊断阵发性室上性心动过速，后来做电生理诊断「起源于左后分支的特发性室性心动过速」。

体会：儿童心律失常常常在轻微的上呼吸道感染后诱发，如不注意识别，极易误诊漏诊。

如果持续超高心率，可导致心功能不全、心力衰竭，具有较大危害。

小婴儿常表现为突然烦躁不安，面色青灰，肢端冷，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱；年长儿，则可表现为心前区不适，心悸，头晕，嘴唇发白，也可以有腹痛、呕吐等消化道表现。

类似的表现，心肌炎也可伪装成「胃肠炎」，也应该引起重视。

Case 5：难度：★★★★★5个月大，男婴，因“反复呕吐5个月”就诊。
出生后不久就开始间断呕吐，2个月大逐渐呕吐频繁。多次就诊广州某大型儿童医院的新生儿科、呼吸科、儿童消化科、儿童神经科，做三大常规正常，腹部X片、B超及全消化道造影等检查未见异常。
多次查血气血钾正常、低钠血症，血钠最低112mmol/L，考虑呕吐所致，多次口服及静脉补液纠正，不久后反复。那么，患儿是呕吐引起的低钠血症，还是低钠血症引起的呕吐呢？这是个先有鸡还是先有蛋的问题，有很大的迷惑性，好多医生会被搞懵。
呕吐可以导致低钠血症，但通常来说也会有低钾血症，而且后者更显著。而患儿低钠血症时，血钾在正常范围，这不符合常见胃肠炎所致的电解质紊乱。
由此推断，患儿是低钠血症引起的胃肠道水肿，进一步引起呕吐。低钠血症，原因包括摄入减少、排出过多和分布异常。患儿可正常摄入，无排出过多，因此为分布异常可能性大。与血钠调节相关的激素主要包括：醛固酮、抗利尿激素、钠尿肽（脑型、心型和C型），以前两者最为重要。对应的内分泌紊乱相关的疾病包括：先天性肾上腺皮质增生症、假性醛固酮减少症、尿崩症、脑耗盐综合征、抗利尿激素分泌异常综合征等等。点击空白处看答案
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诊断：激素和基因检查确诊为「先天性肾上腺皮质增生症（CAH）」，是儿童引起血钠分布异常最常见的疾病。

体会：血钠与血钾，都可通过钠-钾-ATP泵调节。如果是呕吐和腹泻引起的电解质丢失，则低钠血症多合并低钾血症。

而出现“一高一低”时则常常提示分布异常，多由内分泌疾病所致。如果没有明确的丢失因素，低钠血症时血钾在正常范围，不能叫血钾正常，叫“相对性高钾血症”，是血钠血钾分布异常的表现，可见于CAH。

Case 6：难度：★★★★★★2岁5月，男婴，因“腹痛2天”就诊。
阵发性腹痛，脐周痛为主，呕吐胃内容物1次，跟就餐无明显相关，没有不洁饮食史及外伤史，也没有发热、腹泻、抽搐、抖动等其他症状。
阵发性发作，有时候完全没有任何不适感，但剧烈运动后可诱发腹痛发作。就诊时无腹痛症状，也没有压痛、反跳痛、血便、呕血等急腹症表现。
家长诉腹痛发作时“脸色差”，脸色偏白或青紫，持续数秒后自行缓解。急诊查腹部立卧位片、血常规、血气电解质和脏器生化等均未见异常。孩子有脸色青紫，很自然会关注到心脏问题，常见原因如先天性发绀型心脏病，多在活动后发作。查24小时心电图、心脏彩超及腹部B超，均未见异常。考虑腹型癫痫可能，请神经科会诊。癫痫的临床特点为发作性、短暂性、重复性和刻板性。患儿腹痛、面色青紫等表现有发作性，但持续时间长短不一，据家长描述在数秒-半小时不等，似乎没有短暂性。
而且并非每次发作形式都一样，有时候单纯腹痛，有时候单纯颜面发绀，有时候两者都有，甚至有时候有四肢无力类似软瘫、大汗淋漓，似乎不符合重复性和刻板性。而且家长还描述到，发作时，患儿可以对答，貌似没有意识丧失。随后，长程脑电图未见异常。行头颅MR意外发现：小脑扁桃体下疝超过枕大孔连线5mm，相应层面颈髓稍受推压前移。点击空白处看答案
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诊断：「Chiari畸形Ⅰ型」。

颅脑交界区骨架和神经组织结构异常，导致小脑扁桃体疝至枕骨大孔平面以下或进入椎管中，其临床表现为小脑、脑干、上端颈髓及颈神经和后组颅神经受损症状，称为Chiari畸形。

Chiari 畸形Ⅰ型以头痛或颈枕部疼痛为主要临床表现，也可有腹痛等植物神经受累症状，可在Valsalva 动作、强体力活动或姿势改变时加重；还可伴有睡眠呼吸暂停综合征、运动障碍、感觉障碍、反复呼吸道感染、发育迟缓、共济失调等。

体会：疾病发作时的被动体位常常提示某些特殊疾病，患儿腹痛发作时，采取头低臀高的膝胸位，腹痛、唇白等症状可以得到缓解，这是由于这个体位时，「疝」可以出来而不被卡主。

从另一个角度看，患儿出现腹痛、呕吐时，伴有颜面青紫或苍白、四肢软瘫、大汗淋漓及可疑短暂意识丧失，应特别注意神经系统问题。

亲爱的读者，6个临床实例，你做对了几个呢？