【新冠医案】湿毒为邪，扶正祛邪，遵达原饮之意
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。
【基本资料】
李某，男，44岁。既往体健。
01 【发病过程】
患者因“发热8天”于2020年1月28日入院。患者1月20日开始出现发热，体温最高39.5℃，乏力畏寒，全身酸痛，就诊于外院，行抗病毒治疗。胸部CT示双肺感染，考虑病毒性肺炎。经治疗后，患者仍有发热，且出现活动后气促，以“病毒性肺炎”收入湖北省中西医结合医院隔离病区。入院后西医诊断：新型冠状病毒肺炎（临床诊断）。患者入院后予抗感染、抗病毒、静脉滴注球蛋白等治疗后已无发热，但仍诉活动后气促明显，步行上厕所后即出现气促。于2月5日复查胸部CT提示双肺多发磨玻璃密度感染灶（图2-3-1）。
图2-3-1 2020年2月5日胸部CT02 【首诊证候】
2月6日（患者入院后第10天）首诊：患者神清，疲倦乏力，自觉四肢酸软困重，活动后气促明显，干咳为主，痰白黏，难以咯出，维持鼻导管低流量吸氧，外周血氧饱和度95%，少许头晕胸闷，无口干欲饮，无发热恶寒，睡眠一般，胃纳一般，二便正常。舌淡红、有齿印，苔黄腻（图2-3-2），脉滑。
图2-3-2 首诊舌象03 【辨证论治】
病机诊断：湿毒犯肺，损及脾胃。
治则治法：清热利湿，兼以扶正。
处方：瓜蒌皮10g，苍术10g，槟榔10g，杏仁10g，葶苈子10g，藿香10g（后下），茯苓15g，白术10g，茵陈20g，桃仁10g，草果6g（后下）。
服法：水煎服，日1剂。
04 【随诊过程】
2月9日四诊：2月7日新冠肺炎核酸检测阳性。患者今日自觉精神有所好转，气促较前有所减轻，咳嗽，仍以干咳为主，双侧胁肋部隐痛，少许胸闷，口苦，无头晕，胃纳差，小便正常，解稀烂大便1～2次，睡眠稍差。舌淡红、有齿印，苔腻微黄（图2-3-3），脉滑数。
图2-3-3 四诊舌象
处理：患者邪气侵及少阳，损及太阴，故在上方基础上加用柴胡、黄芩疏利少阳，加大白术剂量及合用焦三仙健运脾胃。
处方：藿香15g，苍术10g，草果9g，茯苓15g，白术30g，杏仁10g，贯众10g，槟榔10g，佩兰10g，枳壳10g，柴胡15g，黄芩10g，厚朴15g，神曲10g，麦芽10g，山楂10g
服法：水煎服，日1剂。
2月10日五诊：患者诉服药后症状减轻，感觉良好，精神明显好转，气促明显减轻，胸闷已缓解，血氧饱和度已升至99%，可脱离氧气行走，少许干咳，双侧胁肋部隐痛好转，胃纳好转，大便正常，睡眠略差。舌淡红，苔白腻微黄，脉滑数。
处理：效不更方。
服法：水煎服，每日1剂。
2月12日七诊：患者情况继续好转，精神可。患者精神改善，无疲倦乏力，无气促，少许咳嗽，深吸气时双胁肋部隐痛，无发热恶寒，纳眠可，二便正常。舌淡红、有齿印，苔薄白，脉滑。六分钟步行试验：380米。
处理：效不更方，仍予上方加减，分次服用。
复查胸部CT示病灶较前明显吸收（图2-3-4）。连续2次新型冠状病毒核酸检测均阴性，于此日出院。
图2-3-4 2020年2月11日胸部CT
05 【按语】
（1）证候特点：本案例患者早期有发热、咳嗽、气促等症状，中医介入时病程已达10日，故而出现疫气、湿邪缠绵，伏于膜原，湿阻肺胃。临证所见以气促、倦怠乏力、四肢酸软困重、纳差、舌淡有齿印、苔腻、脉滑等为特点，一派湿性重浊、黏滞之象。
（2）病机分析：患者正值壮年，受疫戾邪气侵袭而染病，整个病程长达18天，疫气初起，本在膜原，然患者正气充足，正邪交争，故疫气未见热邪弥漫之象，仍在膜原，但日久正衰，已损及太阴肺及脾胃，故导致湿热之邪缠绵难祛，可见气促、倦怠乏力、四肢酸软困重、纳差、舌淡苔腻有齿印、脉滑之象。
（3）治疗思路：《温疫论》云：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”一般温疫初起，初得之二三日，但此患者已发病十余日，无发热恶寒，是否仍在膜原？此患者既往体健，正气尚充足，其舌脉有“不浮不沉而数，舌苔白厚腻如积粉”，故考虑疫邪仍伏于膜原，正应吴又可所言“不传则邪不去，邪不去则病不瘳”，且缠绵日久则肺、脾胃正气亦已耗伤，故此时需标本兼治，必当“透达膜原，疏利化浊”，同时也要注意固护脾胃，故选方取达原饮之意，拔邪外出，速离膜原，同时培补脾胃，以恢复气血化生之源。
（4）临证启发：吴又可《温疫论》作为我国现存第一部传染病学专著，影响深远，其中达原饮更为治疫名方，而如何灵活运用此方，则需深明吴又可创立之意。案例中虽未用达原饮原方，但正如《温疫论》所言“以后四品（知母、芍药、黄芩、甘草），乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也”，因此患者出现胁痛、口苦，考虑邪热溢于少阳，故加柴胡；出现纳差、舌有齿印、便溏，考虑邪毒伤于太阴，故加苍术、茯苓、白术以健脾化湿，再加焦三仙健运脾胃。因此，对于新型冠状病毒肺炎患者，仍要仔细审证，辨明邪之所凑，临床再细细斟酌，拟定处方，可求其意，而不需执着于原方。
（本案编写：蔡彦 黄东晖）
【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】
