孩子睡醒了眼皮肿，下午就好了是咋回事呢？

写这篇是为了回答咱们读者在后台的一个问题，就是发现孩子（3岁）的眼睑，晨起时浮肿比较明显，等到下午就好了。
为了解释清楚这个问题，查了些资料。还找到一个非常有特点的案例，孩子有严重贫血、眼睑和全身的水肿，最后原因竟然是奶喝多了。
挺有意思，分享给大家看看，也整理一下诊断思路。
目 录孩子晨起眼睑浮肿，下午就好了是什么原因？
遇到孩子这种表现，需要进行什么检查呢？
奶喝多了，导致的全身水肿
蛋白丢失性胃肠病是什么？
这个孩子出现蛋白丢失性胃肠病的原因是什么？
一孩子晨起眼睑浮肿，下午就好了是什么原因？孩子出现这种表现，医生们肯定首先考虑是肾病综合征（先别怕，排除问题后，孩子就是正常的），为啥呢，下面讲讲。

示意图，图片来自：https://nephcure.org/
早晨眼睑肿，到了下午就好了，那说明水肿和重力有关。白天起来后、因为重力问题水向下流，所以眼睑肿胀就没有了。严重的如果在下肢部位出现水肿，那更是提示这个问题。
为啥躺了一晚上，眼睑就肿了呢？因为躺着时液体容易上头啊（头和脚处一样高，重力一样的），同时眼眶周围的组织流体静压较低，血管里的液体容易出去到组织部位，也就是眼睑皮下这些地方，出现水肿。
哈哈，是不是看不懂啦，什么是组织流体静压？可以理解为血管外组织压迫血管，想把液体压到血管内的力量。
那低了就压不住，血管里的液体就流到组织了，眼皮就肿了。

上图能看到红色的是毛细血管，血管的流体静压把血管内的液体压向血管外，也就是组织，血管内还有胶体渗透压，把组织的水吸入血管内。
这个虽然叫胶体渗透压，可以理解为血管里有一团海绵，能吸水就行了，能把组织里的水，吸到血管里。

同样，血管外的组织，也有这两个力量。这样血管和组织的力量最后达成一种平衡，血管内的液体少量的被压出到组织，然后在被淋巴系统吸收，形成一个循环。
这样，身体就不会肿胀啦。
在肾病综合征时，会通过尿排出大量的蛋白，这样血管里的蛋白就少了，而血管里的胶体渗透压，就是蛋白产生的，就把蛋白想成海绵就行了。
那这个时候，就会导致向血管里吸水少，同时眼睑部位的组织流水静压又低，二者合力使得毛细血管的水流向组织，导致眼睑水肿。
对于孩子而言，出现眼睑肿可能是肾病综合征最早的表现，肾病综合征是孩子眼睑肿胀最常见的原因之一，尤其是这种晨起有、下午消的表现时。
所以，本着不能漏掉疾病的原则，医生肯定会先考虑该病，并进行相关检查。
二遇到孩子这种表现，需要进行什么检查呢？对于仅有以上表现的患儿，那肯定要进行尿常规检查，看尿中是否有白蛋白增多的表现；要进行血生化检查，看血里面的白蛋白是否降低、肾功能是否有异常；通过上面两条明确是否有肾病综合征。
如果孩子在出现水肿前的2-3周有过上呼吸道感染，那么更应该考虑是肾病综合征的原因。
还建议进行血常规检查，看血细胞、血红蛋白水平；另外通过血生化，还能评测下肝功能，因为肝脏是生产白蛋白的地方。
对于仅眼睑水肿的表现，以上检查基本就够了，能指出进一步诊断方向。
如果都完全没有问题，也没有其他症状，那就先不担心，可能就是孩子眼睑处组织流体静压低、饮水、奶过量、疲劳、运动大、休息不规律、睡眠姿势等导致的，不论如何都不是啥大问题，继续观察孩子表现就行，短暂的基本都没问题。
同时让孩子作息规律，正常饮水，一般就会缓解了。
三奶喝多了，导致的全身水肿哈哈，终于到这个病例了，是不是感觉很奇怪呢？
这是一位15月龄的小朋友[1]，因为出现2周的间断性眼睑水肿就诊，就诊时水肿消退，进行血常规检查提示贫血（血红蛋白88g/L，正常应该大于110g/L），因为水肿消失没有进行尿常规检查，让回家口服硫酸亚铁。
1个月后，孩子又回来了，眼眶周围水肿严重，脸色苍白，但没有其他明显症状。体格检查时，除了心动过速、眼眶周围水肿明显、小腿前侧水肿明显外，其他正常（胸片、心肺腹部等检查也正常）。
血常规和生化提示严重贫血（血红蛋白38g/L，正常应该大于110g/L）和低蛋白血症（白蛋白为19g/L，正常应该至少大于25g/L），尿常规正常（没有蛋白尿），肝功能、肾功能正常。
孩子生长发育良好，近期没有生病，没有特殊家族史，孩子一直喝牛奶较多，经常大于32盎司（960ml）每天。
那现在有两个问题：
第一低蛋白血症导致水肿，这个低蛋白怎么出现的？肾脏也没有问题、肝脏也没有问题；
第二是贫血是缺铁性的吗？怎么补充上铁剂后不仅没有好转，反而加重。
第二个好办，经过检查，孩子没有溶血、排除了地中海贫血、也排除消化道出血等问题导致的贫血，可以考虑为缺铁性贫血，为啥孩子没有补充上来，和家长没有正规使用补铁剂、孩子喝牛奶太多有关。
如果孩子每日牛奶量大于720ml，就可能出现缺铁性贫血，因为牛奶中的铁利用率低。孩子这种严重贫血问题，通过静脉输血，静脉补充铁剂、口服铁剂等能纠正。
第一个低蛋白血症是怎么回事呢？
孩子营养没问题，因为生长的良好，不存在蛋白摄入低的问题；
肝脏没事，不存在生产白蛋白少的问题；
蛋白丢失里面，尿里蛋白正常，那只能考虑是不是从粪便丢失增多了。
四蛋白丢失性胃肠病是什么？当血液中的蛋白过量的进入胃肠道，超过其分解代谢、重新吸收利用的能力时，就会经粪便排除，导致体内的蛋白少，形成低蛋白血症，从而出现水肿的表现。
胃肠粘膜炎症、粘膜完整性变差时，含有蛋白质的体液就会渗入到胃肠道内，所以炎症性肠病（IBD），腹腔疾病和胃肠道感染都会导致该问题。
但是有个问题时，如果有这疾病，多有腹泻等表现，但该患儿没有这些问题，也不像啊。
柯南一句话说的好，排除所有不可能的，剩下的那个即使再不可思议，那也是事实。
所以咱们就进行该病的检查就行啦，还真是，经过测量粪便中的-1抗胰蛋白酶（A1AT，这种蛋白不被肠道消化吸收，以原形经粪便排泄），证实了经肠道排除的蛋白过多，诊断该疾病了。
五这个孩子出现蛋白丢失性胃肠病的原因是什么？嗯，不知道，没有找到导致蛋白丢失性胃肠病的基础病因，只知道缺铁性贫血和该问题相关。
那就先治疗缺铁性贫血看效果吧。也简单，出院后接着补铁就行了，同时限制牛奶的摄入量，一岁以后，牛奶尽量控制在720ml每天以内。
在孩子出院2周后，所有检查都是完全正常的，如下图，水肿完全消失。

图片来自参考文献[1]
上图粉红色虚线是血红蛋白水平，在粉红色横线以上是正常，提示不贫血；蓝色带圈线是白蛋白水平，在蓝色横线之上是正常，提示没有低蛋白血症。
和本病例一样，目前一些文献都支持缺铁性贫血和蛋白丢失性胃肠病是相关的，仅治疗缺铁性贫血，就能治疗这种低蛋白血症的问题，至于为啥，还是继续研究吧。
这个病例给医生的提醒：遇到眼睑水肿的孩子，血尿常规、生化是必须检查的，不要漏掉疾病，如果常见原因里面找不到病因，根据病理生理，去不常见的病因去找找。
对于一些机理不清的疾病，不要纠结，先治疗再说，原理再研究。
最后，本文仅仅讲的是眼睑水肿的孩子，如果孩子眼睑发红，有渗出，疼痛，伴有其他症状，比如发热、头痛、咳嗽流涕，结膜发红，呼吸急促，心跳加快等问题，另行考虑，不在本文范围。
- 参考文献 -[1].Audrey D. Kamzan.A Case of a 15-Month-Old With Periorbital Edema and Severe Anemia.Pediatrics March 2020, 145 (3) e20190391; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2019-0391
[2].Jefferson N Brownell.Protein-losing gastroenteropathy.uptodate.2021.
[3].Rudolph P Valentini.Pathophysiology and etiology of edema in children.uptodate.2020.
[4].Rudolph P Valentini.Evaluation and management of edema in children.uptodate.2020.
[5].Jacquelyn M Powers.Iron deficiency in infants and children 12 years: Screening, prevention, clinical manifestations, and diagnosis.uptodate.2020.